Kvalitetsredovisning 2012 - Stockholms sjukhem

AvvikelserTillbud 158Negativ händelse 61Totalt antal avvikelser 294Allvarlig vårdskada(negativ händelse klassadsom betydande/katastrofal) Betydande 4*Katastrofal 0Typ av vårdskadaTrycksår 2Fall 50Läkemedelsavvikelser 24Klagomål och synpunkterPatientsäkerhet 10Informationssäkerhet 7Utrustning/produkt 6Rutiner/instruktioner 6Administration 5Teknik 3Arbetsbelastning 3Samverkan/samarbete 2Övrigt 15* Betydande vårdskador: två relaterade till läkemedel ochtvå till fallolyckor.Tillbud innebär att något hänt men patienten har inte drabbats.Negativ händelse innebär att något har hänt och patienten hardrabbats av vårdskada.Fall står för en stor andel av de rapporterade avvikelsernainom palliativ vård. Totalt 50 fall har klassificeratssom negativa händelser. Endast två fall klassades som”betydande”, flertalet hade bara mindre eller måttligkonsekvens. Mycket arbete läggs ned på att identifierapatienter som har hög fallrisk. Förvirrade patienter fårökad tillsyn och rörelselarm används. Ändå inträffarfallolyckor, ofta då patienter överskattar sina krafteri samband med toalettbesök. Det är viktigt att arbetetmed att minimera dessa olyckor fortsätter då de förutomatt riskera allvarlig vårdskada för patienten också innebären stor risk för arbetsskador i samband medatt patienterna ska få hjälp.En annan vanlig negativ händelse utgörs av läkemedelavvikelser,under 2012 registrerades totalt 24 styckenläkemedelsavvikelser. Avvikelser i samband med ordinationsamt tekniska problem relaterade till subkutanläkemedelspump tillhör de mer frekventa händelserna.Alla läkare uppmuntras att dubbelkontrollera ordinationeroch problemet lyfts återkommande vid läkarmöten.Vi håller vidare på att byta ut äldre pumpar mot mermoderna. Genom att vi har en hög observans och kontrollsystemför att förhindra dessa avvikelser är allvarligahändelser ändå ovanliga. Trycksår har avhandlats itidigare avsnitt (PPM).Klagomål och synpunkterVi har under perioden mars till december fått in 57förbättringsförslag. Tre synpunkter (klagomål) har inkommitfrån närstående. Klagomålen och synpunkternagäller följande områden:Många förbättringsförslag kan direkt hanteras ochåtgärdas, andra förs till respektive delprocess för analysoch förslag till åtgärd. Flertalet presenteras på personalmötenoch APT.HändelseanalyserUnder året har två händelser föranlett en fördjupadanalys. En händelse rörde klagomål från närstående ombrister i bemötande.Den andra analysen gällde provsvar som inte överrapporteradestill pågående beredskapsläkare. Detta påverkadedock inte handläggningen. Utredningen visadedock på behov av tydligt dokumenterade behandlingsbegränsningar.En ny journalmall för ändamålet skapades.KompetensutvecklingVi arbetar aktivt med kompetensutveckling och vårmodell bygger på en struktur med såväl gemensamsom enhetsspecifik och individuell kompetensutveckling.En strukturerad kompetensinventering på individnivåhar genomförts och resultatet samt analys av kvalitetsresultatligger till grund för planeringen av kompetensutvecklingi verksamhetsplanen.Nedan finns exempel på några av de kompetensutvecklingsaktivitetersom genomförts inom PalliativtCentrum under 2012:På enhetsnivåKOLALSPalliativ vård, basutbildningSmärta vid palliativ vårdActive DrivingPå individuell nivåTvå läkare har erhållit palliativ diplomeringKoncerngemensamma utbildningar redovisas på sidornasidan 17–18.PALLIATIVT CENTRUM41