Medical and Biological Sciences XXII/1 - Collegium Medicum ...

62Magdalena Mackiewicz-Milewska i in.wej rehabilitacji chorych [1]. Postępowanie z tą grupąpacjentów wymaga stałej i ścisłej współpracy międzyspecjalistami rehabilitacji medycznej, laryngologami,neurologami, logopedami [2, 3]. Wśród 3148 pacjentówKliniki Rehabilitacji w Bydgoszczy hospitalizowanychw latach 2000-2006 było 127 osób przyjętychz założoną tracheotomią. Pacjenci po urazie czaszkowo-mózgowymstanowili 58% (74 osoby), po udarzemózgu 39% (50 osób), po NZK 3% (3 osoby).METODADługotrwała ścisła współpraca z Kliniką OtolaryngologiiCMUMK pozwoliła na stworzenie zasadpostępowania z w/w pacjentami. U wszystkich chorychz utrzymaną tracheotomią, którzy przyjmowanisą do Kliniki Rehabilitacji, pobiera się w I dniu pobytuposiewy z tchawicy, przez otwór tracheostomijny.Wymazy pobierane są bezpośrednio po wymianierurki. Pierwsza wymiana rurki odbywa się w dniuprzyjęcia do Kliniki i jest wykonywana zawsze przezkonsultującego laryngologa. W większości przypadkówzakłada się rurki metalowe lub plastikowe, bezuszczelnienia, chyba że stan pacjenta wymaga założeniarurki z uszczelnieniem celem kontrolowaniaoddechu. Standardem postępowania u naszych pacjentówjest wymiana rurki tracheostomijnej co 2dzień, kolejnych wymian rurek dokonują lekarzeKliniki Rehabilitacji. Każdemu pacjentowi zakładasię zawsze rurkę odpowiedniego wymiaru, po wcześniejszymwysterylizowaniu. Bardzo istotne jest zachowanieodpowiedniej aseptyki w czasie wymianyrurki, która odbywa się zawsze w jałowych rękawiczkach,po wcześniejszym oddesaniu zalegającejw drzewie oddechowym wydzieliny. W 99% posiewyz otworu tracheotomijnego są dodatnie. Antybiotykoterapięogólnoustrojową stosujemy u pacjentów gorączkujących,z podwyższonymi markerami stanuzapalnego (CRP, OB, leukocytoza), u pacjentówz dużą ilością ewakuowanej wydzieliny oraz u tych,u których stwierdzamy patogeny alarmowe – wielooporneszczepy wewnątrzszpitalne. Kolejne posiewywydzieliny z drzewa oskrzelowego wykonywane sąpo zakończonej antybiotykoterapii lub w razie podejrzeniainfekcji dróg oddechowych (zwiększona ilośćwydzieliny z drzewa oskrzelowego, wzrost temperatury,wzrost markerów stanu zapalnego). U wszystkichchorych po tracheotomii stwierdzano współistniejącądysfagię. Większość z nich karmiona byłaprzez sondę żołądkową lub gastrostomię – sondaPEG. W trakcie hospitalizacji u wszystkich pacjentówpodjęto próby powolnego przystosowania do spożywaniapokarmów droga doustną. W proces terapiidysfagii włączeni byli logopedzi i rodziny pacjentów.Chorym wykonywano elektrostymulację przezskórnąmięśni dna jamy ustnej aparatem Vocastim, jeśli niestwierdzano przeciwwskazań (za przeciwwskazaniauznaliśmy padaczkę lub infekcje, metalową rurkętracheotomijną zastępowano plastikową) oraz masażemięśni twarzy. Ponadto, rodziny pacjentów próbowałykarmienia droga doustną, rozpoczynając od niewielkichilości pokarmów półpłynnych – około 3 mlpodawanych łyżeczką. Pacjenci, u których obserwowanopoprawę funkcji połykania oraz poprawę odruchówkaszlowych i odruchów z tylnej ściany gardła,kwalifikowani byli do ewentualnej dekaniulacji przezkonsultującego laryngologa. W większości przypadkównie można było zbadać krtani w laryngoskopiipośredniej z powodu braku współpracy pacjent–lekarz. Z tego powodu u chorych kwalifikowanychdo dekaniulacji wykonywano direktoskopię, czylilaryngoskopię bezpośrednią. W znieczuleniu miejscowymlub ogólnym oceniano: szparę głośni, okolicępodgłośniową krtani oraz górny odcinek tchawicy,jednocześnie w końcowej fazie zabiegu ocenianoruchomość fałdów głosowych. Jeśli nie stwierdzanopatologii krtani i tchawicy, chory kwalifikowany byłdo dalszych procedur. Polegały one na zastosowaniururki tracheotomijnej z otworem i zamykaniu rurkikorkiem. Pacjent oddychał drogą fizjologiczną. Warunkiemusunięcia rurki była dobra tolerancja tejdrogi oddechowej przez pacjenta zarówno w ciągudnia, jak i w nocy przez minimum 3 doby. Przezkolejne 3 dni po usunięciu rurki u pacjentów, którzyprzyjmowali pokarmy drogą doustną, podawano dietęmiksowaną w celu uniknięcia zachłyśnięcia. Rurkętracheotomijną usunięto u 40 pacjentów, co stanowiło31, 5% chorych po tracheotomii. Po usunięciu rurkiobserwowaliśmy powikłania w postaci przetoki tchawiczo-skórneju 16 chorych oraz przetoki powietrznejprzedtchawiczej w 1 przypadku. Powikłania zaopatrzonow trybie planowym w Klinice OtolaryngologiiCM UMK.DYSKUSJATracheotomia wg różnych źródeł wykonywanajest u 10-43 % pacjentów po urazach wielonarządowych[4, 5]. Liczba wykonywanych tracheotomiiznacznie rośnie u chorych po ciężkich uszkodzeniach