Medical and Biological Sciences XXII/1 - Collegium Medicum ...

Algorytm postępowania z pacjentami po tracheotomii w Klinice Rehabilitacji UMK Collegium Medicum w Bydgoszczy 63mózgu, do 50-70% jeśli ocena w skali GCS bezpośredniopo urazie wynosi 9 i mniej [5, 6]. Podkreślanajest wartość wcześnie wykonanych tracheotomiiu pacjentów po ciężkich urazach czaszkowomózgowych,skraca ona bowiem czas pobytu pacjentówna oddziałach intensywnej terapii i daje możliwośćwczesnej rehabilitacji tych chorych [7]. Częśćz chorych trafia następnie na oddziały neurorehabilitacji.Chorzy ci wymagają specjalnej troski całegozespołu rehabilitacyjnego oraz laryngologów. Pacjencinarażeni są na częste infekcje dróg oddechowychz powodu osłabionego lub zniesionego odruchukaszlowego oraz skróconej drogi oddechowej [1, 2, 8]Dlatego bardzo ważne jest skuteczne leczenie zakażeń,często bardzo trudne z powodu zakażenia szczepamiwieloopornymi. Chorzy ci często kierowani sąna oddział rehabilitacji bezpośrednio z OIOM-u.Sprawą dyskusyjną jest, kiedy należy włączyć antybiotykoterapię,zwłaszcza że u naszych chorych większośćposiewów z drzewa oskrzelowego była dodatnia.Istotna jest również odpowiednia kwalifikacja dodekaniulacji. Długotrwałe utrzymywanie tracheotomiiobarczone jest znacznym odsetkiem powikłań w postacizwężeń tchawicy i krtani, ziarniny w miejscuotworu tracheotomijnego, przetoki tchawiczoprzełykowej[2, 9, 10]. Wydaje się, że sposób kwalifikacjiprzedstawiony powyżej oraz każdorazowaocena krtani i tchawicy w direktoskopii, adaptacjapacjenta do fizjologicznej drogi oddechowej poprzezzamykanie rurki tracheotomijnej przed planowanądekaniulacją są słuszne. Nie obserwowaliśmy w żadnymprzypadku konieczności wykonania retracheotomii.Dokładna ocena krtani i tchawicy przed dekaniulacjąu pacjentów z długotrwałą tracheotomiąsugerowana jest przez wielu autorów [2, 6, 9].Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że część autorówpostępowała w sposób podobny, tzn. zatykano rurkętracheostomijną na okres 24-48 h, inni przed planowanądekaniulacją zakładali pacjentom sukcesywnierurki coraz mniejszych rozmiarów, adaptując w tensposób chorych do usunięcia tracheotomii [2, 8, 12].Wydaje się, że sposób adaptacji chorych przez zatykanieotworu tracheotomijnego na 2-3 doby przedusunięciem tracheotomii jest wystarczający. Bardzoważnym problemem występującym w tej grupie chorychjest dysfagia, problemy z połykaniem mogąpotęgować ryzyko wystąpienia zachłystowych zapaleńpłuc [3, 13]. Słuszne jest więc równoległe wdrożenieterapii dysfagii. Niestety nie wszystkich chorychudaje się zdekaniulować, część z nich żyjez tracheotomią wiele miesięcy, a nawet lat. Dlategoistotna jest ścisła współpraca personelu kliniki rehabilitacjiz rodziną pacjenta. Z doświadczenia wielu latwiemy, że istnieje duży problem wymiany rurek tracheotomijnychw domu pacjenta. Niejednokrotnie,trafiali chorzy u których wymiany rurek dokonywanoco kilka tygodni, a nawet kilka miesięcy. Wynika toprzede wszystkim z braku wiadomości o koniecznościczęstej wymiany rurki tracheotomijnej oraz „strachu”przed jej wymianą przez lekarza rodzinnego.W mniejszych miejscowościach konsultacja laryngologicznaw domu chorego może być niemożliwa.Standardem postępowania w klinice rehabilitacji jestwyuczenie najbliższej rodziny pacjenta umiejętnościodsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego przezotwór tracheotomijny oraz wymiany rurki tracheotomijneji jej sterylizacji w warunkach domowych.Każdy chory powinien być zaopatrzony w 2 rurki,które rodzina wymienia codziennie, każdorazowo powymianie rurkę należy umyć pod gorąca wodą i wygotować.Poruszany przez nas problem może wydawać siębardziej laryngologiczny niż rehabilitacyjny, niemniejchorzy po ciężkich uszkodzeniach mózgu są częstymipacjentami lekarzy rehabilitacji oraz lekarzy opiekipaliatywnej. Wydaje się, że właśnie te dwie specjalnościpowinny być szczególnie wyczulone na problemypacjentów po tracheotomii.WNIOSKI1. Pacjenci po ciężkim uszkodzeniu mózgu z długotrwałątracheotomią poddawani rehabilitacji wymagająścisłej współpracy zespołu rehabilitacyjnego ilaryngologa.2. U pacjentów po ciężkim uszkodzeniu mózgu, którzynie spełniają poleceń przed planowaną dekaniulacją,wskazane jest wykonanie direktoskopii celemoceny krtani.PIŚMIENNICTWO1. Heffner. J. E.: The role of tracheotomy in weaning.Chest. 2001, Dec; 120, 6: 477-4812. Citta-Pietrolungo T. J, Alexander M. A, Cook S. P,Padman R.: Complocations of Tracheostomy and decannulationin Pediatric and young Patients With TraumaticBrain Injury. Arch. Phys. Med. Rehabil, 1993,Sep, 74:905-909.