SEMESTER 2/2012 - VHS Schriesheim
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<strong>VHS</strong> <strong>Schriesheim</strong>/Wilhelmsfeld<br />
Anmeldung<br />
(Die im derzeit gültigen Programm abgedruckten Teilnahmebedinungen<br />
sind verbindlich)<br />
Kursbezeichnung (evtl. abgekürzt)<br />
Kurs Nr. Gebühr<br />
�<br />
Kursbezeichnung (evtl. abgekürzt)<br />
Kurs Nr. Gebühr<br />
�<br />
Einzugsermächtigung wird erteilt.<br />
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu<br />
entrichtende Gebühr zu Lasten meines Girokontos durch<br />
Lastschrift einzuziehen.<br />
Datum Unterschrift<br />
L B S E<br />
<strong>VHS</strong> <strong>Schriesheim</strong>/Wilhelmsfeld<br />
Anmeldung<br />
(Die im derzeit gültigen Programm abgedruckten Teilnahmebedinungen<br />
sind verbindlich)<br />
Kursbezeichnung (evtl. abgekürzt)<br />
Kurs Nr. Gebühr<br />
�<br />
Kursbezeichnung (evtl. abgekürzt)<br />
Kurs Nr. Gebühr<br />
�<br />
Einzugsermächtigung wird erteilt.<br />
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu<br />
entrichtende Gebühr zu Lasten meines Girokontos durch<br />
Lastschrift einzuziehen.<br />
Datum Unterschrift<br />
L B S E<br />
90<br />
Zuname<br />
Vorname<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ, Wohnort<br />
Telefon tagsüber<br />
Name der Bank / Sparkasse / Postbank<br />
Bankleitzahl Konto-Nummer<br />
<strong>Schriesheim</strong><br />
(falls abweichend vom Teilnehmer) Name des Kontoinhabers<br />
Gegenüber dem vorigen Semester hat sich die Bankverbindung<br />
und/oder Adresse verändert<br />
Zuname<br />
Vorname<br />
nein ja<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ, Wohnort<br />
Telefon tagsüber<br />
Name der Bank / Sparkasse / Postbank<br />
Bankleitzahl Konto-Nummer<br />
(falls abweichend vom Teilnehmer) Name des Kontoinhabers<br />
Gegenüber dem vorigen Semester hat sich die Bankverbindung<br />
und/oder Adresse verändert<br />
nein ja
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