Sexuelle und geschlechtsspezifische Gewalt gegen ... - unhcr

Formblatt „Krankengeschichte und ärztliche Untersuchung“
Anhang 4
ANHANG 4
Formblatt „Krankengeschichte und
ärztliche Untersuchung“
VERTRAULICH
1. ALLGEMEINE INFORMATIONEN
Vorname:
Anschrift:
Familienname:
CODE:
Anhang 1
Anhang 1.1
Anhang 2
Geschlecht: Geburtsdatum: Alter:
Datum/Uhrzeit der Untersuchung / In Gegenwart von:
Bei Kindern ist zusätzlich anzugeben: Name der Schule, Name der Eltern oder des Vormunds
Anhang 3
2. BESCHREIBUNG DES VORFALLS
Datum des Vorfalls:
Uhrzeit des Vorfalls:
Schilderung des Vorfalls (durch das Opfer bzw. die/den Überlebende/n)
Anhang4
Körperliche Gewalt Ja Nein Art der Misshandlung und betroffene Körperteile
Art (schlagen, beißen, an
den Haaren reißen, usw.)
Fesselung
Einsatz von Waffen
In Verbindung mit
Drogen/Alkohol
Penetration Ja Nein Nicht sicher Beschreibung (oral, vaginal, anal,
Art des Gegenstands)
Penis
Finger
Andere (beschreiben)
Ejakulation
Wurde Kondom verwendet?
Ja Nein Nicht sicher Ort (oral, vaginal, anal, andere).
Wenn das Opfer bzw. die/der Überlebende ein Kind ist, fragen Sie auch: Ist das schon früher vorgekommen?
Wie lange schon? Wer hat es getan? Ist die Person noch immer eine Bedrohung?
usw. Fragen Sie auch, ob es zu Blutungen aus der Vagina oder dem Rektum, zu Schmerzen
beim Gehen, zu Harnverhalten, Schmerzen beim Stuhlgang, Anzeichen von Ausfluss usw. gekommen
ist.
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