Wir - Pro Homine

Fehlerquellen auf der Spur
Krankenhäuser der pro homine setzen
auf System zur Meldung kritischer
Situationen – mit Erfolg
Anfang des Jahres wurde im Marien-
Hospital Wesel und im St. Willibrord-
Spital Emmerich-Rees ein System zur
Meldung von Beinahe-Fehlern eingeführt
(CIRS = Critical Incident Reporting
System).
Das System ist vor allem aus der
Luftfahrt bekannt, wo es bereits vor
Jahren für Piloten entwickelt wurde. Seit
einigen Jahren wird es auch vermehrt
in Krankenhäusern angewendet, um
Schäden vorzubeugen und die Patientensicherheit
zu erhöhen. Es geht
darum, aus Fehlern, kritischen Situationen
und Zwischenfällen zu lernen, um
andere Mitarbeiter für mögliche Gefahrensituationen
zu sensibilisieren und
die Wahrscheinlichkeit zu verringern,
dass ähnliche Situationen in Zukunft
auftreten.
Fehler sind in einem so komplex organisierten
Betrieb wie einem Krankenhaus,
in dem Menschen agieren,
nicht vermeidbar. Sie können überall
vorkommen – etwa in der Organisation,
in den Abläufen, bei Medikation,
Diagnostik und Behandlung oder der
Dokumentation – und entstehen oft an
sogenannten „Schnittstellen“. Durch
das Sammeln von Informationen über
Beinahe-Zwischenfälle werden Erkenntnisse
für Korrekturen gewonnen und die
Sicherheitskultur verbessert.
Voraussetzung für die Einführung des
CIRS-Systems sind eine Vertrauens- und
Sicherheitskultur sowie Freiwilligkeit
und partnerschaftliches Vorgehen.
CIRS als vorbeugendes Instrument
ist abzugrenzen vom „Fehlermanagement“,
bei dem es um Fehler geht, die
bereits passiert sind.
Die CIRS-Meldungen erfolgen anonym
über ein Online-Formular im Intranet,
die Vertraulichkeit wird gewährleistet.
Die QM-Abteilung erhält die Meldungen,
sichtet und katalogisiert sie. In
beiden Krankenhäusern gibt es ein so
genanntes „CIRS-Team“ aus pflegerischen
und ärztlichen Mitarbeitern,
Vertretern der Mitarbeiter-Vertretung
(MAV) und des QM. Diese Teams treffen
sich je nach Zahl der Meldungen alle
zwei bis drei Monate, besprechen und
bewerten die CIRS-Fälle, geben Empfehlungen
für Verbesserungen heraus
bzw. initiieren weitere Recherchen,
falls erforderlich. Die Meldungen und
evtl. Ergebnisse werden regelmäßig im
Intranet veröffentlicht sowie jährlich
im Rahmen unseres QM-Systems vom
Lenkungsausschuss bewertet.
In den ersten Monaten seit der Einführung
sind etwa 20 Meldungen eingegangen,
z. B.:
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IRS
Medikamentenverwechslung der
Apotheke und unzureichende
Lagerung
verspätet durchgeführte Isolierung
bei verzögerter (automatisierter)
Weitergabe der Meldung eines
bekannten MRSA-Trägers bei
Aufnahme
Brandgefahr durch falsch abgestell-
ten Dekor-Gegenstand aus Kunststoff
Verletzungsgefahr des Personals
beim Ziehen bestimmter Patientenbetten
Sturzgefahr durch älteren,
defekten Toilettenstuhl
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Verbrühungsgefahr durch zu hohen
Standort des Teewasserbehälters
Verletzungsgefahr durch zu schnell
schließende Aufzugstür
zu hohe Heparin-Dosierung durch un-
einheitliche Mischung von Lösungen
Sturzgefahr durch rutschenden
Teppich in Kinderspielecke
Abriss von „Patienten-Aufrichtern“
(Handgriff)
Daraus wurden bereits einige Ver-
besserungen abgeleitet wie Kontrolle
und Austausch von Materialien und
Geräten, verstärkte Kontrollen bei der
Apothekenlieferung, Überprüfung der
Sicherheit von Aufzugstüren u. a.
Das Instrument wurde von den Mitarbeitern
in den Krankenhäusern gut
angenommen, ist allerdings noch nicht
allen bekannt bzw. wird nicht von allen
Mitarbeitern genutzt. Kritische Situationen
werden oft anschließend im Team
besprochen. Hier heißt es, an CIRS zu
denken und eine Meldung zu verfassen,
damit auch andere Mitarbeiter aus dem
Wissen um mögliche Gefahrenquellen
lernen können. Mitarbeiter oder Vorgesetzte,
die von Beinahe-Zwischenfällen
erfahren, sollten ihre Kollegen ermuntern,
Meldung abzugeben und sie ggf.
dabei unterstützen.
So kann das System eine weite Verbreitung
finden und dazu beitragen,
die Sicherheit der Patientenversorgung
weiter zu erhöhen.
Team QM
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