Ausgabe 1/2008, 24. Jahrgang (pdf, 6.12 MB - Johannes Gutenberg ...

MEDIZIN
Abb. 3: Kolorektale Adenome
A: Mittels Videoendoskopie werden
Gewebeveränderungen im Dickdarm
sichtbar.
B: In der Nahansicht lässt sich ein
typisches tubuläres Oberflächenmuster
erkennen.
C: Die Endomikroskopie zeigt die
typische tubuläre Epithelarchitektur
eines gutartigen Tumors.
D: Die Reduktion und irreguläre Form
des Schleimstoffes (Mucin) in den
Becherzellen sind indirekte Zeichen
der Zellkernvermehrung.
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A
B
untersucht. Dabei wird das untere Ende des Endoskops,
welches das Mikroskop beherbergt, sanft an die
Schleimhautoberfläche gedrückt. Um Bewegungsartefakte
bei der Darstellung zu minimieren, muss die
Position des Endomikroskops möglichst stabil sein.
Dies wird durch leichte Saugung oder vorsichtigen
Druck erreicht, so dass dann gleichzeitig mit dem
videoendoskopischen Bild auch die endomikroskopischen
Bilder ohne „Verwacklung“ auf einem separaten
Bildschirm angezeigt werden können. Die endomikroskopische
Untersuchung erfolgt immer gezielt
und sollte wegen des beschränkten Gesichtsfeldes
(500 x 500 μm) auf ausgewählte Schleimhautareale
beschränkt werden.
Anschließend erfolgt die Analyse der Gewebeveränderung
von oberflächlichen bis hin zu tiefen
Abschnitten der Schleimhaut. Dazu sind profunde
Kenntnisse der Mikroarchitektur der Darmschleimhaut
notwendig, so dass der Pathologe essentieller
Partner des Endoskopikers ist. Die horizontalen, optischen
Schnitte durch die Schleimhaut können jedoch
nach einer gewissen Lernphase auch durch den Endoskopiker
verlässlich interpretiert werden. Er kann
dann während der Untersuchung gezielt eine Gewebeprobe
(Biopsie) entnehmen. Dies ist in manchen
Fällen notwendig, denn die Endomikroskopie erlaubt
wegen der begrenzten Eindringtiefe sowie der teilweise
fehlenden Kerndarstellung noch nicht eine so
feine Beurteilung der Gewebeveränderung wie die
klassische Histologie im Labor. Die wichtige Differenzierung
zwischen bösartigem (neoplastischem) und
nicht-neoplastischem Gewebe gelingt jedoch endomikroskopisch
mit hoher Präzision (2, 3). Dadurch
entstehen unmittelbar zwei Vorteile: Die Rate an gezielten
Schleimhautbiopsien kann deutlich gesteigert
und die Gesamtzahl der Biopsien gesenkt werden.
Daneben kann nach endomikroskopischer Diagnostik
C
D
die unmittelbare endoskopische Therapie (Entfernung
krankhaften Mukosagewebes) erfolgen und gezielt
auf neoplastische Veränderungen begrenzt werden.
Dickdarmkrebs
Das diagnostische Spektrum der Endomikroskopie
umfasst aktuell insbesondere die Überwachung und
Vorsorge des Dickdarmkrebses (kolorektales Karzinom).
Außerdem wird die Methode zurzeit bei der
Diagnostik des Barrett-Ösophagus (mögliche Krebsvorstufe
der Speiseröhre, die durch sauren Reflux
ausgelöst wird), der Helicobacter pylori-assoziierten
Gastritis sowie des Magenfrühkarzinoms angewendet.
Zur Früherkennung eines kolorektalen Karzinoms
ist es wichtig, dass alle prämalignen Schleimhautveränderungen
(Adenome) und Frühkarzinome während
der Videoendoskopie (hier Koloskopie genannt)
sicher erkannt werden. Die konfokale Endomikroskopie
eröffnet dabei die Möglichkeit, aus der Vielzahl
an Schleimhautveränderungen diejenigen zu
identifizieren, welche ein malignes Potential in sich
bergen. Das zeigt auch eine erste prospektive Studie
zur Effektivität der Endomikroskopie bei der Krebsvorsorge.
Dabei wurden insgesamt 390 unterschiedliche
Schleimhautareale bei 42 Patienten mit dem
neuen Laserendoskop untersucht. Die daraus resultierenden
1.320 konfokalen Bilder wurden sodann
mit den histologischen Ergebnissen der gezielten
Biopsien verglichen. Es ergab sich eine große Übereinstimmung
in der Beurteilung der fraglichen
Schleimhautbereiche, so dass die Endomikroskopie
als ausgezeichnetes Diagnoseverfahren mit hoher
Sensitivität (97,4 %), Spezifität (99,4 %) und Genauigkeit
(99,2 %) eingestuft werden konnte (1). Die
akkurate Dignitätsvorhersage wurde dabei vor allem
durch die gleichzeitig vorhandenen Bildeindrücke der
Makroskopie (Videoendoskopie) und der Mikroskopie
(Endomikroskopie) erreicht (Abb. 3).
Chronisch entzündliche Darmerkrankung
Aufgrund ihrer hervorragenden optischen Möglichkeiten
sollte die Endomikroskopie auch bei anderen
Patientengruppen eingesetzt werden, die ein erhöhtes
Darmkrebsrisiko aufweisen. Dies sind beispielsweise
Patienten mit Colitis ulcerosa (chronisch entzündliche
Darmerkrankung), deren Darmkrebsrisiko
in Abhängigkeit von der Dauer, der Ausdehnung sowie
der Aktivität der Erkrankung deutlich erhöht ist.
Gerade Patienten mit lang bestehender Colitis ulcerosa
sollten also von dem neuen Verfahren profitieren.
Dies bestätigt eine aktuelle Studie mit 153 Probanden,
von denen die eine Hälfte nur per Videoendoskopie,
die andere Hälfte in Kombination mit der
Endomikroskopie untersucht wurde (4). Es ergab sich
zwar eine um 15 Minuten verlängerte Untersuchungszeit
bei Verwendung der Endomikroskopietechnik,
aber es konnten auch signifikant mehr