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Annexe 1MODELEQuestionnaire préliminaire pour les laboratoiresparticipantsVeuillez remplir ce questionnaire qui concerne les pratiques dans les laboratoires de biologietransfusionnelle et les mesures générales de qualité appliquées dans votre laboratoire, afin de permettreau programme EEQ de prévoir les exercices appropriés et l’évolution du programme.Partie 1 : CoordonnéesNom du laboratoire :Nom de la personne à contacter :Adresse :Téléphone :Télécopie :Adresse électronique :Partie 2 : Laboratoire de biologie transfusionnelle1 Effectif du personnel :Plein tempsTemps partiel2 Parmi ce personnel, nombre de personnes aptes à utiliser les techniques de laboratoire3 Nombre d’échantillons traités par an, et provenance :Patients susceptibles de nécessiter une transfusionPatients nécessitant une transfusion in uteroDonneurs de sangAutre (préciser)4 Quels sont, parmi les tests ci-dessous utilisés pour la sérologie des groupes sanguins, ceux qui sontpratiqués en routine avant transfusion ? Groupage ABO Typage RhD Recherche d’anticorps irréguliers Test de compatibilité croisée (agglutination directe)47
ANNEXE 1 Test de compatibilité croisée (méthode indirecte à l’antiglobuline) Autre (préciser)5 Existe-t-il (à la demande) un service en dehors des heures normales d’ouverture ? Oui NonSi oui, les mêmes méthodes/techniques d’analyse avant transfusion sont-elles utilisées ? Oui Non6 En cas d’indication, votre laboratoire est-il capable de réaliser les tests suivants ? Identification d’anticorps irréguliers Titrage d’anticorps irréguliers Phénotypage des hématies (autre que les groupages ABO et RhD) Elution d’anticorps7 Votre laboratoire dispose-t-il d’un appareil automatisé pour le typage ABO et RhD ainsi que pour larecherche d’anticorps irréguliers ? Oui Non8 Indiquer à quel moment les contrôles sérologiques ont lieu :Groupage Typage Recherche CompatibilitéABO RhD d’anticorps croiséeirréguliersChaque lot de tests Chaque test individuel (s’ils ne sont pas faits en lots)Chaque jour Autre Pas utilisé 9 Technique de groupage ABO utilisée Technique de typage RhD utilisée Tube Tube Lame Lame Agglutination (colonne) Agglutination (colonne) Autre Autre10 Réactifs de typage ABO et RhD utilisésAnticorps Anticorps Nom du fabricantpolyclonal monoclonalAnti-A Anti-B Anti-A, B Anti-D (1) Anti-D (2) 48
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