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Annexe 2MODELEFiche d’enregistrement des laboratoiresparticipantsProgramme d’evaluation externe de la qualité despratiques des laboratoires de biologie transfusionnelleDONNÉES CONFIDENTIELLESA usage du programme EEQ uniquementCode d’enregistrement du laboratoire :A REMPLIR, EN LETTRES MAJUSCULES1 Nom et adresse de la personne à laquelle les matériaux du test doivent être envoyés. Un rapportgénéral et d’éventuelles questions seront également envoyés à cette adresseNom du laboratoire :Nom de la personne à contacter :Fonctions :Service :Hôpital (le cas échéant) :Rue :District :Ville :Code postal :Pays :Téléphone :Télécopie :Adresse électronique :51
ANNEXE 22 Nom et adresse de la personne responsable des performances dans ce laboratoire. Un deuxièmerapport général sera envoyé à cette adresse (la section 2. est facultative).Nom du laboratoire :Nom de la personne à contacter :Fonctions :Service :Hôpital (le cas échéant) :Rue :District :Ville :Code postal :Pays :Téléphone :Télécopie :Adresse électronique :3 Tests pour lesquels le laboratoire souhaite s’enregistrer (cocher les cases correspondantes) : Groupage ABO Typage RhD Test de compatibilité croisée Dépistage d’anticorps irréguliers Identification d’anticorps irréguliers Phénotypage des hématiesLe laboratoire accepte les règles de la participation au programme d’évaluation externe de la qualitéAutorisé par :Signature :Nom :Fonctions :Date :52
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