Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

Titel (document)
Status
Datum
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Definitief
16 januari 2004
VOORWOORD
Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie
Voor u ligt het eerste rapport van de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek
Defensie. Het betreft een botsing op een onbeveiligde spoorwegovergang van een
pantserrupsvoertuig (YPR) met een trein met zeer ernstige gevolgen: de
burgerchauffeur en de commandant van de YPR vonden de dood, de treinmachinist
raakte zwaar gewond en de boordschutter van de YPR licht gewond.
Als nieuwe onafhankelijke commissie voor onderzoek van ongevallen ten behoeve van
het Ministerie van Defensie, hebben we ons voor dit eerste rapport de vraag moeten
stellen en beantwoorden wat we redelijkerwijs met betrekking tot veiligheid van de
defensieorganisatie zouden mogen verwachten.
Iedere organisatie behoort optimale veiligheid na te streven. Van organisaties die
beroepshalve te maken kunnen hebben met uiterst gevaarlijke omstandigheden kan een
sterk ontwikkeld veiligheidsbewustzijn worden verwacht. Een dergelijke organisatie is de
krijgsmacht. Hoge prioriteit voor veiligheid en het volgen van de laatste stand der
techniek om die veiligheid te waarborgen (het veiligheidsmanagementsysteem), behoren
daarom in de krijgsmacht de standaard te zijn. De Commissie verwacht dus van de
krijgsmacht dat risico’s op weloverwogen wijze genomen en op systematische wijze
beheerst worden, zodat deze risico’s voor de gegeven omstandigheden zo laag als
redelijkerwijs mogelijk zijn.
De Commissie onderzoekt bij een ongeval naast de directe aanleidingen en oorzaken met name
ook de achterliggende oorzaken en omstandigheden. Daarbij gaat het om relevante structurele
zwakke plekken of fouten in het veiligheidsmanagement en derhalve om mogelijkheden tot
structurele verbetering. Meestal bestaat er geen direct oorzakelijk verband tussen een specifiek
ongeval en de achterliggende oorzaken en omstandigheden. Deze achterliggende factoren zijn
wel bepalend voor het risico dat door de organisatie wordt genomen, en dus voor de kans op
ongevallen.
De Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie doet dus geen onderzoek naar de
schuldvraag of naar de aansprakelijkheidsvraag bij veiligheidsincidenten, maar analyseert en
adviseert opdat veiligheidsrisico’s beter kunnen worden beheerst, mede gegeven de externe
omstandigheden. In lijn met de doelstelling van de Commissie heeft dit onderzoek zich
beperkt tot factoren binnen de invloedssfeer van het Ministerie van Defensie. Mogelijke
factoren binnen de verantwoordelijkheden van derden zijn daarom grotendeels buiten
beschouwing gebleven.
De directe oorzaak was het niet tijdig waarnemen van de trein door de bemanning van het
pantservoertuig. Dit was een gevolg van een combinatie van omstandigheden ter plaatse: de
scherpe hoek van de weg met de spoorbaan, de blinde hoeken van de YPR en de afleiding
door het tuien van de antennes.
11/119