Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

86/119
Titel (document)
Status
Datum
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Definitief
16 januari 2004
6.3 Risico-inventarisatie en –evaluatie
Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie
6.3.1 Aan het invullen van een risico inventarisatie en –evaluatie dan wel een analyse van de
risico's bij met name kleinschalige oefeningen is binnen de KL onvoldoende aandacht
geschonken.
6.4 Waarnemen naderende trein
6.4.1 De bemanning is mogelijk afgeleid bij het uitvoeren van een procedure voor het neerhouden
van de antennes bij het passeren van de overweg, waarover de KL-voorschriften geen
eenduidig oordeel geven over de toelaatbaarheid van die procedure.
6.4.2 Een combinatie van de hoek van de weg met de spoorbaan en het bestaan van blinde
sectoren bij dit voertuig, kan hebben geleid tot het niet of niet tijdig kunnen zien van de
naderende trein. Doordat binnen de KL het bestaan van blinde hoeken van met name
rijdende tactische voertuigen en het gevaar ervan nauwelijks expliciet wordt onderkend,
ontbreken vooralsnog passende maatregelen en procedures om hieruit voortvloeiende
risico's het hoofd te bieden.
6.4.3 Het ontbreken van een uitkijk over rechts is een gevolg van de onduidelijkheid van de regels
bij tuien van antennes, het ontbreken van een procedure voor het al rijdende controleren
van blinde hoeken en de afwezigheid van toezicht op naleving van regels voor het tuien.
6.4.4 Toezicht ontbrak op de regel dat personen niet boven op de YPR mogen meerijden en op
de regels voor het tuien van antennes.
6.4.5 De slechte kwaliteit van de verbindingen heeft geleid tot het besluit van de
pelotonscommandant om onttuid te gaan rijden.
6.5 Langdurig verblijf op overweg
6.5.1 De overweg werd met lage snelheid (ca. 8 km/uur) overgestoken, doordat gekozen werd
voor één van de twee voorgeschreven procedures waarbij de antennes met de hand worden
neergehouden door een persoon buiten en achterop het voertuig.
6.6 Beschermingsmaatregelen
6.6.1 Veiligheidsgordels worden ondanks een verplichting daartoe niet altijd gedragen, enerzijds
doordat het ontwerp niet is afgestemd op personeel dat op zijn positie staat en anderzijds
doordat er onvoldoende toezicht plaatsvindt op het dragen door personeel dat zit.