Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

Titel (document)
Status
Datum
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Definitief
16 januari 2004
Bijlage A Onderzoeksverantwoording
Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie
Onderzoek TCOD
Nadat op 17 juni 2003 het ongeval tussen het YPR-rupsvoertuig en de trein had
plaatsgevonden, is door de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie (TCOD)
een verkenning gestart. Deze verkenning had tot doel om meer gegevens te verzamelen
over de aard en omstandigheden waaronder het ongeval had plaatsgevonden. Op 18 juni
2003 is door de TCOD besloten om een onderzoek in te stellen naar de oorzaak en de
achterliggende factoren, die geleid hebben tot het ongeval. De ernst van het ongeval
(twee doden, twee gewonden, grote materiele schade) was de motivering voor dit besluit.
Scope
Bij het onderzoek heeft de TCOD zich beperkt tot het onderzoeken van die aspecten,
waarop de Defensieorganisatie direct invloed kan uitoefenen. De aspecten met
betrekking tot de spoorwegorganisatie, voor zover relevant als achterliggende factor en
relevant voor het ontstaan van het ongeval, zijn wel benoemd; er zijn echter geen
verbeterpunten benoemd. De rol van de Gemeente Assen als wegbeheerder is niet
onderzocht 34 . Aan het onderzoeken van de veiligheidscultuur is geen invulling gegeven.
De hulpverleningsfase is wel onderzocht, gezien de onduidelijkheid over de lange duur
van het uitschakelen van de hoogspanning van de bovenleiding en het mogelijke effect
op de hulpverlening. Voor het aspect nazorg is gekozen voor het vastleggen van de
uitgevoerde handelingen tot ongeveer drie maanden na het ongeval. Aangezien nazorg
aan nabestaanden en direct betrokkenen zich veelal uitstrekt over een langere periode, is
geen oordeel gegeven over de kwaliteit van de geboden zorg.
Overige onderzoeken
Het ongeval werd tevens onderzocht door de KMAR Brigade Assen in samenwerking met
de Politie Drenthe, de Spoorwegpolitie en het Korps Landelijke Politiediensten/Landelijk
Verkeersbijstandsteam (KLPD/LVBT). Door het Openbaar Ministerie (OM) te Arnhem zijn
op 3 september diverse verklaringen van getuigen en verschillende verslagen van Politie
en KMAR ter inzage gegeven. Door de KLPD/LVBT is een reconstructie gemaakt van de
toedracht van het ongeval; een rapport van deze reconstructie is nog niet vrijgegeven en
dus niet beschikbaar geweest voor de TCOD.
Daarnaast werd een onderzoek uitgevoerd in opdracht van de Bevelhebber der
Landstrijdkrachten door de Commissie van Onderzoek KL (CvO-KL); met de CvO-KL is
nauw samengewerkt op het gebied van het verzamelen van gegevens, het houden van
interviews en het reconstrueren van de toedracht. Van het door de CVO-KL gehouden
onderzoek is geen rapportage beschikbaar.
Door de Inspectie Verkeer en Waterstaat, divisie Rail is een onderzoek ingesteld, dat
naar verwachting begin 2004 zal zijn afgerond. Door de Inspectie Inspectie Verkeer en
Waterstaat, divisie Rail, is medewerking verleend aan het onderzoek door de TCOD.
34 Zie voor een uitgebreide uiteenzetting over de rollen van verschillende actoren bij het opheffen van gevaarlijke situaties op
(onbeveiligde) overwegen: rapport Raad voor de Transportveiligheid “Overwegbotsing te Voorst” ; 16 juni 2003, en het
rapport “Onderzoek naar bestuurlijke, juridische en financiële aspecten van overwegen”; 15 januari 2002
91/119