Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

More documents

Recommendations

Info

12/119 Titel (document) Status Datum Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003 Definitief 16 januari 2004 Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie De ernstigste achterliggende factor was onvoldoende voorbereiding van de oefening, met name de afwezigheid van een goede analyse van de risico’s tijdens de oefening. Gevaren voortvloeiend uit de beperkingen van pantservoertuigen en de specifieke omstandigheden in het oefengebied, zijn daardoor niet voldoende onderkend. Bij de voorbereiding van dit soort oefeningen werd in onvoldoende mate naar de risico’s gekeken: deze achterliggende factor was al jaren aanwezig, dus latent. Andere latente problemen die ook een rol speelden, zijn het ontbreken van eenduidige procedures en het onvoldoende expliciet realiseren van de consequenties van de blinde hoeken voor een rijdend pantservoertuig. Daarom is ook onderzocht waarom dit soort latente problemen niet eerder gevonden en gecorrigeerd zijn. De redenen daarvoor moeten altijd gezocht worden in de manier waarop in een organisatie veiligheid aangepakt wordt, het veiligheidsmanagementsysteem. Binnen Defensie is dit een onderdeel van het Arbo-managementsysteem dat naast veiligheid ook gezondheid en welzijn omvat. De implementatie van het gekozen managementsysteem blijkt zowel bij de Koninklijke Landmacht als bij het Ministerie nogal wat lacunes te vertonen. Daarbij was het beter geweest indien de Koninklijke Landmacht een vollediger systeem als standaard genomen had. Naast een aantal aanbevelingen die gericht zijn op het voorkomen van dit soort ongevallen, zijn onze belangrijkste aanbevelingen gericht op essentiële verbeteringen van het veiligheidsmanagement van het Ministerie en van de Koninklijke Landmacht. In navolging van het doel van de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie – leren van lessen- hebben we gemeend een gedetailleerd rapport te moeten schrijven, om zoveel mogelijk handvatten voor verbetering te bieden. Tot slot: gezien de risico’s waaraan al diegenen die te maken hebben met Defensieactiviteiten kunnen worden blootgesteld, dient veiligheid binnen de Defensieorganisatie een hogere en expliciete prioriteit krijgen. Dat betreft dus niet alleen de formele procedures, maar ook het mede op grond daarvan bevorderen van een structureel veiligheidsbewustzijn zowel bij leiding- gevenden als uitvoerenden. Den Haag, 16 januari 2004 Dr.ir. J.P. Visser Drs. J.S.J. Hillen Mr. G.C. Gillissen Voorzitter
Titel (document) Status Datum Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003 Definitief 16 januari 2004 SAMENVATTING Algemeen Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie De Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie heeft een onderzoek uitgevoerd naar het ongeval dat tijdens een oefening op 17 juni 2003 plaatsvond tussen een pantserrupsvoertuig (type YPR) van de Koninklijke Landmacht en een lege personentrein van de Nederlandse Spoorwegen op een onbeveiligde overweg nabij Assen. Het ongeval vond plaats om ca 11.57 uur. Bij dit ongeval vielen twee doden te betreuren, raakte de machinist van de trein zwaargewond, terwijl de boordschutter van de YPR lichte verwondingen opliep. De omvang en ernst waren van een dergelijke aard dat de Commissie dit ongeval heeft onderzocht. Het onderzoek heeft zich in de eerste fase toegespitst op de reconstructie van het ongeval, het in kaart brengen van de directe oorza(a)k(en) en de omstandigheden waaronder het ongeval plaatsvond. De onderzoekers van de Commissie hebben bij de start van het onderzoek samengewerkt met onderzoekers van de Koninklijke Landmacht voor het verzamelen van de feiten om een reconstructie te maken van de toedracht. Uit de analyse van de achterliggende factoren kwamen tekortkomingen naar voren die gerelateerd kunnen worden aan het functioneren van het Arbo-managementsysteem. Dit was aanleiding om de scope van het onderzoek te verbreden en na te gaan hoe binnen de Koninklijke Landmacht en op het hogere niveau van het Ministerie van Defensie in de praktijk met veiligheid wordt omgegaan. Het functioneren van de andere partijen bij de botsing zoals de spoorwegorganisatie, de brandweer, het ambulance personeel, de gemeente Assen en andere instanties is alleen onderzocht voor zover dat relevant was als achterliggende factor bij het ontstaan van en de hulpverlening na het ongeval. De nazorg aan de nabestaanden en de direct betrokkenen is beschreven tot ongeveer drie maanden na het ongeval. Directe oorzaak Het ongeval op 17 juni 2003 werd veroorzaakt door het oprijden van het pantserrupsvoertuig YPR van de spoorwegovergang terwijl er een trein naderde, die niet werd gezien. Toen de bemanning de trein alsnog opmerkte was een botsing onvermijdelijk geworden. Achterliggende factoren Uit het onderzoek komen de volgende achterliggende factoren van dit ongeval naar voren. 13/119
Page 1 and 2: Botsing YPR met trein nabij Assen o
Page 3 and 4: Titel (document) Status Datum Botsi
Page 11: Titel (document) Status Datum Botsi
Page 33 and 34: Titel (document) Status Datum Datum
Page 49 and 50: Titel (document) Status Datum 4.4.2
Page 63 and 64:
Titel (document) Status Datum Botsi
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Titel (document) Status Datum Fig.
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Titel (document) Status Datum Analy
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Titel (document) Status Datum NPR 5
Page 113 and 114:
Titel (document) Status Datum NPR 5
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
show all

Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?