Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

Titel (document)
Status
Datum
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Definitief
16 januari 2004
Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD......................................................................................................................... 11
SAMENVATTING (met aanbevelingen)...................................................................................... 13
1 RECONSTRUCTIE VAN DE TOEDRACHT.................................................................... 17
1.1 Inleiding ....................................................................................................................... 17
1.2 De organisatie van de opleiding, de voorbereiding en de eerste week van de oefening...... 17
1.3 De aanloop tot het ongeval ............................................................................................ 20
1.4 Het ongeval zelf............................................................................................................ 23
1.5 Direct na het ongeval .................................................................................................... 27
1.6 De meldingen en hulpverlening...................................................................................... 29
1.7 De nazorg in de eerste weken na het ongeval................................................................. 32
2 BEOORDELINGSKADER.............................................................................................. 35
2.1 Algemeen..................................................................................................................... 35
2.2 Nationale wetgeving...................................................................................................... 35
2.3 Defensie regelgeving..................................................................................................... 36
2.4 KL-regelgeving ............................................................................................................. 37
2.5 NPR 5001: Model voor een Arbo-managementsysteem................................................... 38
2.6 KEMA 18001: Norm voor Arbo-managementsystemen.................................................... 38
3 BETROKKEN PARTIJEN EN VERANTWOORDELIJKHEDEN......................................... 41
3.1 Ministerie van Defensie ................................................................................................. 41
3.2 Koninklijke Landmacht .................................................................................................. 41
3.3 De Spoorwegorganisatie ............................................................................................... 43
4 ANALYSE VAN HET ONGEVAL.................................................................................... 45
4.1 Inleiding ....................................................................................................................... 45
4.2 Beslissingen voorafgaand aan het ongeval ..................................................................... 45
4.3 TRIPOD-analyse........................................................................................................... 47
4.4 Resultaten TRIPOD-analyse per barrière........................................................................ 48
4.5 Uitkomsten TRIPOD-analyse......................................................................................... 68
4.6 Directe oorzaken en achterliggende factoren.................................................................. 71
5 ANALYSE ARBO-MANAGEMENTSYSTEEM ................................................................. 73
5.1 Inleiding ....................................................................................................................... 73
5.2 Arbo-managementsysteem Defensie.............................................................................. 74
5.3 Arbo-managementsysteem KL....................................................................................... 78
6 CONCLUSIES .............................................................................................................. 85
6.1 Toedracht ..................................................................................................................... 85
6.2 Directe oorzaak: niet gezien........................................................................................... 85
6.3 Risico-inventarisatie en –evaluatie ................................................................................. 86
6.4 Waarnemen naderende trein (zien en horen) .................................................................. 86
6.5 Langdurig verblijf op overweg ........................................................................................ 86
6.6 Beschermingsmaatregelen............................................................................................ 86
6.7 Arbo-managementsysteem............................................................................................ 87
7 AANBEVELINGEN........................................................................................................ 89
7.1 De Minister van Defensie............................................................................................... 89
7.2 De Bevelhebber der Landstrijdkrachten: ......................................................................... 89
7.3 De Commandant van het OTCMan ................................................................................ 89
Bijlage A Onderzoeksverantwoording..................................................................................... 91
Bijlage B Organogrammen .................................................................................................... 95
Bijlage C Relevante artikelen behorende bij het beoordelingskader .......................................... 97
Bijlage D Beoordeling veiligheidsmanagementsysteem OTCMan/CS ......................................109
Bijlage E TRIPOD-ANALYSE ...............................................................................................115
9/119