Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

Titel (document)
Status
Datum
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Definitief
16 januari 2004
Controle op de naleving regels
Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie
Zowel voor het tuien van antennes, het dragen van veiligheidsgordels, als het meerijden op
het achterdek van de YPR, zijn in diverse voorschriften regels opgenomen. In één voorschrift
wordt het bovenop meerijden op een rupsvoertuig expliciet verboden. Tijdens het onderzoek
is gebleken dat het bovenop meerijden in de praktijk vaker gebeurt. Ondanks een draagplicht
voor veiligheidsgordels, blijken deze niet consequent te worden gebruikt. Kennelijk wordt aan
deze regels weinig gehoor gegeven en is er geen controle op de uitvoering ervan.
Verder zijn sommige regels strijdig met elkaar en wordt het aan het personeel op de
werkvloer overgelaten een eigen interpretatie te maken. Bij een goed werkend Arbo-
managementsysteem zouden dergelijke situaties middels audits of inspecties aan het licht
zijn gekomen en zijn doorgemeld naar hogere niveaus. De procedure voor inspecties of
audits functioneert niet.
Hulpverlening / nazorg
De diverse hulpdiensten waren snel ter plaatse na alarmering door personeel van de
Koninklijke Landmacht, een omwonende en de verkeersleiding van ProRail. De Officier van
Dienst (brandweer) had de procedure van ´ruim uitschakelen´ aangevraagd vanwege het
gevaar van elektrocutie door de op de grond liggende bovenleiding van de spoorbaan. De
bevestiging van het uitschakelen duurde relatief lang door ongetraindheid van hulpverleners.
De twee inzittenden van de YPR waren door de botsing en het vervolgens over de kop slaan
van de YPR, hoogstwaarschijnlijk op slag dood, zodat de hulpverlening voor hen niet meer
kon baten. De Commissie heeft de nazorg slechts in beschouwing genomen tot drie
maanden na het ongeval, maar niet beoordeeld omdat nazorg zich veelal uitstrekt over een
langere periode.
Arbo-managementsysteem
Uit de analyse komt naar voren dat een aantal achterliggende factoren te relateren zijn aan
het niet optimaal functioneren van het Arbo-managementsysteem van de Koninklijke
Landmacht dat in april 2002 is ingevoerd. Bij het beschouwen van het huidige Arbomanagementsysteem
valt op dat er een gebrek aan goede werkinstructies bestaat, er geen
structurele voorlichting wordt gegeven, het werkoverleg nauwelijks is ingevuld, er geen
Risico-inventarisatie en Evaluatie danwel analyse van de risico’s bij oefeningen worden
opgesteld en bovendien omissies en tekortkomingen onopgemerkt blijven op de hogere
niveaus. Voorts functioneren de mechanismen voor het constateren van afwijkingen, het
afhandelen op een hoger niveau van gemelde risico´s voor bepaalde oefeningen en het
controleren op implementatie van opgestelde aanbevelingen gebrekkig.
De implementatie van Arbo-managementsysteem van Koninklijke Landmacht en Defensie
voorziet in onvoldoende mate in het geven van sturing door het formuleren van heldere
doelstellingen, voor het gewenste niveau van veiligheid als onderdeel van de
Arbeidsomstandigheden. Evenzeer ontbreekt een sluitend systeem op het niveau van de
Bevelhebber der Landstrijdkrachten en bij het Ministerie van Defensie om de voortgang van
de beoogde verbeteringen te monitoren en te controleren.
15/119