Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

78/119
Titel (document)
Status
Datum
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Definitief
16 januari 2004
5.3 Arbo-managementsysteem KL
Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie
Het Arbo-managementsysteem van de KL is vastgelegd in het Voorschrift VS 2-1998
“Arbozorg KL”, dat in april 2002 is ingevoerd. Dit managementsysteem is gebaseerd op
de NPR 5001. Een beoordeling van de implementatie van het Arbo-managementsysteem
van de KL kan dus plaatsvinden tegen het beoordelingskader van de NPR 5001.
Het was aanvankelijk de opzet de beoordeling uit te voeren aan de hand van audits van
de KL-organisatie. Tot op heden zijn door de KL nog geen audits bij OTCo of OTCMan
uitgevoerd. Daarom is voor de beoordeling gekozen om na te gaan in hoeverre het
voorgeschreven Arbozorgsysteem is geïmplementeerd. Hierbij is gekeken naar enerzijds
het beleidsniveau van de BLS (KL/DP&O) en anderzijds het uitvoerende niveau van de
OTCMan en de CS. Er is gebruik gemaakt van interviews, aangeleverde documentatie,
het Arbo-jaarplan en RI&E OTCMan en antwoorden op schriftelijk gestelde vragen.
Bovendien zijn de uitkomsten van de TRIPOD-analyse (met name de gevonden latente
factoren) bij de beoordeling in beschouwing genomen. Voor een overzicht naar de relatie
tussen de gevonden latente factoren, die van toepassing zijn op Defensie en de vereisten
uit de NPR 5001 wordt verwezen naar tabel 5-1.
5.3.1 Arbo-managementsysteem BLS
De beoordeling van het Arbo-managementsysteem op het niveau van de BLS levert het
volgende beeld op. Door de BLS is in het voorschrift VS 2-1998 het Arbo-beleid van de
KL vastgelegd. Doel- en taakstellingen, hoewel wel als vereist element benoemd in de
voorschriften zijn niet ingevuld. Evenmin heeft toetsing van het aanwezige Arbomanagementsysteem
plaatsgevonden door audits. Onderkend is dat verschillende risico’s
bij het opereren onder operationele omstandigheden en bij oefeningen niet volledig in
kaart zijn gebracht; er wordt nog gewerkt aan deze zogenaamde “groene RI&E”.
Door de KL is aangegeven dat het trainen van eenheden onder realistische
omstandigheden dient plaats te vinden volgens het adagium “Train as you fight”. Door de
KL zijn in het kader van dit adagium geen regels gesteld om te komen tot een afweging
tussen de veiligheidsrisico’s bij het oefenen en de te behalen trainingsdoelstelling.
Evenmin wordt met dit adagium aangegeven onder welke voorwaarden de training onder
realistische omstandigheden mag worden uitgevoerd, rekening houdend met de
aanwezige risico’s. Op basis van de TRIPOD-analyse kan gesteld worden dat
voorschriften met werkinstructie, die KL-breed van kracht zijn, onvoldoende duidelijke of
geen procedures geven voor risicovolle situaties (procedure tuien, procedure controle
blinde hoeken). De tekortkomingen zijn grafisch weergegeven in figuur 5-1.
5.3.2 Arbo-managementsysteem OTCMan/CS
De beoordeling van het Arbo-managementsysteem op het niveau van OTCMan en de CS
levert het volgende beeld op (zie ook bijlage D).
De navolgende aspecten van Arbozorg worden als goed beoordeeld:
- Het Arbo-beleid is door de C-OTCMan vastgelegd in het Arbo Jaarplan OTCMan;