Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

Titel (document)
Status
Datum
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Definitief
16 januari 2004
4.6 Directe oorzaken en achterliggende factoren
Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie
Op grond van de reconstructie van de toedracht en de TRIPOD-analyse zijn de directe
oorzaken en achterliggende factoren van de botsing van de YPR met de trein bepaald.
4.6.1 Directe oorzaak
De directe oorzaak, die ten grondslag ligt aan de botsing tussen de trein en de YPR, is de
volgende:
- Niet gezien. Bij dit ongeval heeft de bemanning de naderende trein niet gezien
alvorens te besluiten om de overweg op te rijden.
4.6.2 Achterliggende factoren
De voornaamste achterliggende factoren, die gerelateerd kunnen worden aan de botsing
tussen de YPR en de trein, zijn de volgende:
- Geen RI&E voor oefeningen. Een RI&E dan wel een analyse van de risico’s is niet
uitgevoerd voorafgaande aan oefeningen in het algemeen en het oversteken van
onbeveiligde overwegen in het bijzonder. Een risico-inschatting had kunnen leiden tot
het nemen van maatregelen of inrichten van procedures;
- Onduidelijke procedure tuien antennes. De mogelijkheid bestaat dat de
bemanning is afgeleid door het uitvoeren van een procedure voor het neerhouden
van de antennes bij het passeren van de overweg, waarover de KL-voorschriften
geen eenduidig oordeel geven over de toelaatbaarheid van die procedure. Tevens is
de YPR hierdoor met lage snelheid de overweg opgereden;
- Geen procedure controle blinde hoeken. Een combinatie van de hoek van de weg
met de spoorbaan en het bestaan van blinde hoeken voor de bemanning van het
YPR-voertuig kan hebben geleid tot het niet of niet tijdig kunnen zien van de
naderende trein. Doordat binnen de KL het risico van het bestaan van blinde hoeken
van met name tactische voertuigen nauwelijks expliciet wordt onderkend, ontbreken
vooralsnog passende maatregelen of procedures om dit risico het hoofd te bieden;
- Onvoldoende toezicht naleving regels. Onvoldoende toezicht op de naleving van
regels voor het tuien en meerijden bovenop de YPR leiden tot afleiding bij het
waarnemen van een naderende trein en het ontbreken van een uitkijk over de
rechterzijde van het voertuig;
- Scherpe hoek weg en spoorbaan. De scherpe hoek tussen de weg en de
spoorbaan leidt tot:
- Een ergonomisch ongunstige waarnemingspositie voor de bemanning om een
goede waarneming te kunnen uitvoeren van een naderende trein in situaties
waarbij de romp van bemanningsleden beperkte bewegingsvrijheid heeft;
- Een verblijftijd van de YPR op de overweg, die tweemaal zo lang is als minimaal
noodzakelijk bij een haakse overweg;
- Slechte verbindingen. De slechte kwaliteit van de verbindingen leidt tot het rijden
met onttuide antennes.
Dit is schematisch weergegeven in figuur 4-6.
71/119