Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

More documents

Recommendations

Info

70/119 Titel (document) Status Datum Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003 Definitief 16 januari 2004 4.5.5 TRIPOD-schema Doorbroken barrière Verbieden passage onbeveiligde overweg Waarnemen – Zien Externe signalering Zo kort mogelijk op overweg Remmen door trein Tijdige hulpverlening Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie In tabel 4-2 zijn alle doorbroken barrières op schematische wijze weergegeven. Aanleiding Context Latente Factor Toelaten passage onbeveiligde overwegen Niet op tijd gezien Langdurig op overweg Langdurige berging Niet volledig onderkennen risico’s bij oefeningen Afgeleid door neerhalen antennes Coulisse-effect portalen Blinde hoeken YPR Geen uitkijk over rechts Ergonomisch ongunstige waarnemingshoek Lengte overweg Lage snelheid YPR Onzekerheid over ruim uitschakelen Tabel 4-2: Overzicht van uitkomsten van TRIPOD-analyse. Ontbreken RI&E dan wel een analyse van de risico’s bij oefeningen Onduidelijke procedure tuien voor overweg Slechte kwaliteit verbindingen Onvoldoende toezicht naleving regels Stoppen bij verkeerstekens Ontbreken procedure controle blinde hoeken Hoek weg-spoorbaan 21° Onduidelijke procedure tuien voor overweg Ontbreken procedure controle blinde hoeken Onvoldoende toezicht naleving regels Hoek weg-spoorbaan 21° Geen AKI/AHOB- signalering naderende trein Hoek spoorbaan met overweg 25° Onduidelijke procedure tuien voor overweg Remweg trein bedraagt 1000-1200 meter Onvoldoende training spoorwegongevallen
Titel (document) Status Datum Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003 Definitief 16 januari 2004 4.6 Directe oorzaken en achterliggende factoren Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie Op grond van de reconstructie van de toedracht en de TRIPOD-analyse zijn de directe oorzaken en achterliggende factoren van de botsing van de YPR met de trein bepaald. 4.6.1 Directe oorzaak De directe oorzaak, die ten grondslag ligt aan de botsing tussen de trein en de YPR, is de volgende: - Niet gezien. Bij dit ongeval heeft de bemanning de naderende trein niet gezien alvorens te besluiten om de overweg op te rijden. 4.6.2 Achterliggende factoren De voornaamste achterliggende factoren, die gerelateerd kunnen worden aan de botsing tussen de YPR en de trein, zijn de volgende: - Geen RI&E voor oefeningen. Een RI&E dan wel een analyse van de risico’s is niet uitgevoerd voorafgaande aan oefeningen in het algemeen en het oversteken van onbeveiligde overwegen in het bijzonder. Een risico-inschatting had kunnen leiden tot het nemen van maatregelen of inrichten van procedures; - Onduidelijke procedure tuien antennes. De mogelijkheid bestaat dat de bemanning is afgeleid door het uitvoeren van een procedure voor het neerhouden van de antennes bij het passeren van de overweg, waarover de KL-voorschriften geen eenduidig oordeel geven over de toelaatbaarheid van die procedure. Tevens is de YPR hierdoor met lage snelheid de overweg opgereden; - Geen procedure controle blinde hoeken. Een combinatie van de hoek van de weg met de spoorbaan en het bestaan van blinde hoeken voor de bemanning van het YPR-voertuig kan hebben geleid tot het niet of niet tijdig kunnen zien van de naderende trein. Doordat binnen de KL het risico van het bestaan van blinde hoeken van met name tactische voertuigen nauwelijks expliciet wordt onderkend, ontbreken vooralsnog passende maatregelen of procedures om dit risico het hoofd te bieden; - Onvoldoende toezicht naleving regels. Onvoldoende toezicht op de naleving van regels voor het tuien en meerijden bovenop de YPR leiden tot afleiding bij het waarnemen van een naderende trein en het ontbreken van een uitkijk over de rechterzijde van het voertuig; - Scherpe hoek weg en spoorbaan. De scherpe hoek tussen de weg en de spoorbaan leidt tot: - Een ergonomisch ongunstige waarnemingspositie voor de bemanning om een goede waarneming te kunnen uitvoeren van een naderende trein in situaties waarbij de romp van bemanningsleden beperkte bewegingsvrijheid heeft; - Een verblijftijd van de YPR op de overweg, die tweemaal zo lang is als minimaal noodzakelijk bij een haakse overweg; - Slechte verbindingen. De slechte kwaliteit van de verbindingen leidt tot het rijden met onttuide antennes. Dit is schematisch weergegeven in figuur 4-6. 71/119
Page 1 and 2:
Botsing YPR met trein nabij Assen o
Page 3 and 4:
Titel (document) Status Datum Botsi
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20: Titel (document) Status Datum Botsi
Page 33 and 34: Titel (document) Status Datum Datum
Page 49 and 50: Titel (document) Status Datum 4.4.2
Page 69: Titel (document) Status Datum Botsi
Page 77 and 78: Titel (document) Status Datum Fig.
Page 93 and 94: Titel (document) Status Datum Analy
Page 111 and 112: Titel (document) Status Datum NPR 5
Page 113 and 114: Titel (document) Status Datum NPR 5
show all

Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?