Interior 2_2006.qxd - Oftalmologia.ro

ioar` sau pl`gi corneo-sclerale. Ele sunt cauzate de
îns`]i agresiunea chirurgical`, de preexisten\a uveitei
anterioare, de reac\ia \esutului uveal la implantul de
cristalin artificial, etc 5,6 . În general aceste reac\ii sunt
asociate cu o chirurgie intraocular` mai dificil`:
opera\ii combinate pentru glaucom ]i cataract`,
ruperea capsulei posterioare, metode de dilatare
pupilar` sau reconstruc\ia irisului. De asemenea,
tratamentul cronic cu parasimpaticomimetice 7 , chirurgia
la pacien\ii diabetici cu glaucom neovascular 8 ,
uveitele anterioare persistente sunt situa\ii care
favorizeaz` instalarea ]i dezvoltarea reac\iei fibrinoide.
Formarea membranei fibrinoide se datoreaz`
ruperii barierei hemato-apoase ]i prezen\ei fibrinogenului
în camera anterioar`. Sub ac\iunea trombinei,
fibrinogenul este convertit în fibrin`; ambele
substan\e împreun` cu factorii chemotactici activeaz`
leucocitele, cresc aderen\a lor ]i accelereaz` permeabilitatea
capilar`, iar în final cre]te volumul fibrinei.
Se formeaz` un cerc vicios care are drept rezultat
formarea membranei fibrinoide. Persisten\a ei determin`
sc`derea acuit`\ii vizuale, blocaj pupilar, mioz`
pupilar`, descentrarea pseudofakului sau reabilitare
vizual` prelungit`. Cele mai multe uveite fibrinoide
r`spund favorabil la tratamentul cu antiinflamatorii
steroidiene ]i nesteroidiene la care se adaug` midriatice-cicloplegice.
Mai rar, unele uveite au îns` o
evolu\ie trenant`, r`spund slab la tratamentul conven\ional
sau apar dificult`\i legate de slaba complian\`
a pacientului. În aceste circumstan\e administrarea
intracamerular` a activatorului tisular al plasminogenului
reprezint` o alternativ` terapeutic`
demn` de luat în considerare.
Activatorul tisular al plasminogenului este o protein`
seric` ce determin` conversia plasminogenului
în plasmin`; la rîndul ei plasmina frac\ioneaz` fibrina
in fibrinogen1. Formarea membranei fibrinoide este
legat` de dezechilibrul dintre concentra\ia activatorului
tisular al plasminogenului ]i a inhibitorului acestuia
în camera anterioar` 3,9 . Activatorul tisular al plasminogenului
recombinat (Actilyse) a fost ini\ial utilizat
ca agent trombolitic în tratamentul infarctului miocardic
10 ]i ulterior în cel al emboliei pulmonare
masive. În oftalmologie Lesser ]i colab. sunt cei care
au recurs la activatorul tisular al plasminogenului în
1993 pentru tratamentul membranelor fibrinoide din
camera anterioar` instalate dup` chirurgia
cataractei4, iar rezultatele au fost încurajatoare. De
atunci au ap`rut numeroase rapoarte care, în esen\`,
indic` rezultate favorabile cu indica\ii extinse. Totu]i,
tratamentul cu activator tisular al plasminogenului nu
este înc` standardizat în ceea ce prive]te indica\iile,
momentul, doza, volumul administrat sau repetarea
procedurii. Astfel, indica\ia flexibil` este prezen\a
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
membranei fibrinoide în camera anterioar`, reac\ie ce
nu r`spunde la tratamentul conven\ional.
Doza de activator tisular al plasminogenului utilizat`
variaz` între 6µg ]i 50µg1, dar cantitatea
uzual` este de 10-25µg 12,13,14 . Dozele mai mari de
25µg se pot asocia cu diverse reac\ii secundare:
hemoragie în camera anterioar`, durere ocular`,
reducerea important` a vederii 5 , keratopatie în bandelet`
15 .
De asemenea, volumul solu\iei de activator tisular
al plasminogenului administrat variaz` dup`
diferi\i autori: Georgiadis ]i colab. 12 introduc 25µg
activator tisular al plasminogenului într-un volum de
0,2ml (dup` aspirarea de 0,2 ml de umoare apoas`),
considerînd c` o concentra\ie mai mic` permite o
reac\ie fibrinolitic` treptat` ]i controlabil`, iar prin
aspirarea prealabil` a 0,2 ml de umoare apoas` se
evacueaz` ]i o parte din fibrin`. Erol 16 recomand`
administrarea aceleia]i cantit`\i de activator tisular al
plasminogenului într-un volum de 0,1 ml, ceea ce ar
evita riscul cre]terii bru]te a presiunii intraoculare.
Reinjectarea de activator tisular al plasminogenului
se practic` extrem de rar datorit` eficien\ei constante
a primei administr`ri, dar ]i a riscului crescut
al unor reac\ii adverse. Am repetat procedura doar
într-un caz în care resorb\ia membranei fibrinoide era
lent` sau sta\ionar`, rezultatul final fiind dispari\ia
complet` a fibrinei în absen\a oric`rei reac\ii adverse.
Resorb\ia membranei fibrinoide debuteaz` în
primele ore de la administrare ]i este complet` dup`
24-72 de ore. Viteza de resorb\ie depinde de timpul
scurs de la apari\ia reac\iei inflamatorii, de gravitatea
acesteia, de tratamentul aplicat anterior sau asociat
inject`rii de activator tisular al plasminogenului.
Aceasta explic` ]i caracterul extrem de complex al
dezvolt`rii ]i resorb\iei membranei fibrinoide din
camera anterioar` ]i justific` ini\ierea unor studii
prospective în care posologia activatorului tisular al
plasminogenului s` fie corelat` cu ace]ti factori ]i în
care s` se compare eficien\a ]i siguran\a administr`rii
de activator tisular al plasminogenului ca modalitate
primar` de tratament în raport cu folosirea lui ca
alternativ` terapeutic` (modalitate secundar`).
Activatorul tisular al plasminogenului este utilizat
]i în alte situa\ii: disolu\ia cheagului de sînge din
camera anterioar` 11 , tratamentul uveitelor fibrinoide
post vitrectomie 16,17 , infuzie intravascular` în ocluzia
venei centrale a retinei 18 , injec\ii subconjunctivale
pentru men\inerea func\ionalit`\ii filtrantei 19 , profilaxia
membranei fibrinoide dup` chirurgia cataractei
congenitale 20 , etc.
În concluzie, consider`m c` administrarea intracamerular`
de activator tisular al plasminogenului
constituie o solu\ie eficient` ]i sigur` în tratamentul
uveitelor fibrinoide postoperatorii atunci cînd trata-
71