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OFTALMOLOGIA 2 - 2006 de la couche fibro-gliale. Les bords arciformes sont donc ouverts vers la périphérie du kyste en avant, en arrière ou latéralement. Ainsi les trous à BOOS comme les petits trous à l'emporte pièce du feuillet profond se forment par traction tangentielle de la couche fibro-gliale. c) Il en est de même pour la désinsertion à l'ora du plan profond . d) Les déchirures complexes (fig.13) le sont par les forces multiples qui entrent en jeu : force de traction horizontale par la couche fibrogliale et par traction vitréenne perpendiculaire. Le vitré agit par l'intermédiaire des "zones de non clivage". Ainsi se crée des déchirures avec des traits de refend. Ces types de déchirures se voient dans deux cas associées à un décollement de rétine . e) Déchirure du la couche externe de la rétine décollée. L'élasticité de cette couche neuro- rétinienne est bien différenciée de celle de la couche interne. Cette constatation est faite sur les images OCT de certains DR qui montrent les couches externes, siègent d'œdèmes ondulant derrière un "feuillet interne" plan (fig14). Cette propriété aide à l'enroulement des bords. 84 En résumé, on peut classer les déchirures : *par tractions tangentielles au plan du fond d'oeil (couche fibro-gliale), ce sont les déchirures à bords ourlées ou soulevées et les petits trous à l'emporte pièce. *par tractions perpendiculaires au plan du fond d'oeil (vitré et liquide intra-kystique), les déchirures irrégulières de petite taille *par actions conjuguées des deux forces en présence. Déchirures complexes. IV) Hypothèses pathogéniques du schisis décollement Nous ne parlerons pas des décollement nés d'une déchirure à distance du schisis, mais des décollements nés de la déchirure du feuillet profond du schisis. Pour Boisdequin et coll.(3) un trou dans le seul feuillet profond mène au décollement de rétine dans 7,5% des cas et lorsque les trous sont présents dans les deux feuillets, le risque de décollement augmente jusqu'à 77% des cas. Pour Byer l'évolution vers un décollement de rétine symptomatique survient dans environ 0,05% des cas (1/2000) (6,7) Byer mentionne 58% de schisis-décollement à partir de déchirures du feuillet externe mais dans presque tous les cas le décollement reste localisé non évolutif asymptomatique. a) Weigelin (11) affirmait à partir d'une base de spéculation physique qu'une pression négative en relation avec la pression intra-oculaire existait entre la rétine et le système circulatoire uvéal. Cette pression négative entraînerait la succion de la rétine par la choroïde. Elle n'existe clairement pas dans la région des trous du feuillet externe. Ainsi, les bords peuvent s'élever et un décollement de rétine idiopathique débuter. Il est possible que le moment critique dans le développement du schisis-décollement soit l'enroulement des bords. b)Boisdequin et coll. (3) font jouer un rôle essentiel au vitré par l'intermédiaire des piliers qui peuvent tirer et soulever le feuillet externe du rétinoschisis. La présence parfois de piliers résiduels sur le bord des déchirures est un bon argument . c) Pour notre part, l'absence de décollement du vitré et la présence d'une "zone de non clivage" sur le bord d'une déchirure sont les conditions pour faire un décollement de rétine. Les "zones de non clivage" sont retrouvées sur une partie du bord de la déchirure dans les 7 cas de
schisis-décollement. Pour 3 d'entre eux, le décollement est encore limité à quelques surfaces papillaires. Il a été facile de constater que le seul passage pour le liquide sous rétinien était l'ouverture créée par le soulèvement du bord de la déchirure profonde (fig.15). Pour que ce décollement apparaisse, on suppose que le vitré transmette sa force de traction au bord de la déchirure. Il tire et soulève le bord, fait bailler la déchirure et permet au liquide de passer sous la rétine. Le mécanisme de formation du schisis-décollement est donc le même que pour les décollement de rétine classique. Dans les facteurs de risque, il faut ajouter l'existence aggravante d'une déchirure du feuillet interne associée permettant le circuit d'humeur aqueuse. Nous écartons définitivement le rôle des piliers dans la genèse du décollement de la rétine. Tout au OFTALMOLOGIA 2 - 2006 plus, les piliers retiennent quelques temps un feuillet interne (fig11) et déchirent de petits lambeaux de feuillet profond. Les forces sans pouvoir les évaluer sont impuissantes à soulever un feuillet externe de rétine fragilisée certes mais encore adhérant. La conséquence thérapeutique peut être la suivante : cryo-coagulation et indentation des déchirures BOOS avec une "zone de non clivage" sur le bord. Une déhiscence du feuillet interne est une raison supplémentaire pour traiter. Prévention dont la nécessité est contestée par Byer, le décollement de rétine étant rare et très souvent peu évolutif . CONCLUSION L'étude sémiologique des déhiscences du feuillet profond des rétinoschisis primitifs permet d'en comprendre l'histoire naturelle. La classification des déchirures que nous présentons nous permet d'être plus précis pour décrire un rétinoschisis. Insistons sur l'existence des "zones de non clivages" qui à nos yeux représentent le vrai facteur de risque évolutif vers le décollement de rétine. Mieux observer et analyser les déchirures du feuillet externe des rétinoschisis séniles c'est aussi codifier la prévention du décollement de rétine. Conduite actuellement non consensuelle. 85
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