Manual Intensivmedizin - Levofloxacin

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Klinikum, Intensivstation II
Hyperglykämie und Schädel-Hirntrauma
Bei 267 Patienten mit einem GCS unter 9 war der Blutzucker um 40-50 mg/dl höher als im Vergleich
mit der prognostisch besseren Gruppe. Die Bewertung erfolgte nach der chirurgischen Erstversorgung.
Besonders bemerkenswert war die Beobachtung, dass bei Blutzucker > 200 mg/dl bei Aufnahme auf
die Intensivstation das relative Risiko in einem vegetativen Zustand zu überleben fünffach erhöht
war.
Hyperglykämie bei Schlaganfall
Patienten, die mit Schlaganfall hospitalisiert werden, haben in 20-40% der Fälle eine Hyperglykämie
auch ohne vorbestehendem Diabetes mellitus. In einer systematischen Übersicht konnte gezeigt
werden, dass das Risiko zu sterben mehr als dreifach erhöht ist, wenn der Aufnahmeblutzucker über
110-126 mg/dl erhöht ist.
Es ist aus der Sicht der Patienten möglicherweise noch relevanter, dass die Überlebenden mit
Hyperglykämie eine deutlich schlechtere neurologische Funktion und Rehabilitation erreichten. Die
relative Bedeutung von initialem Ausmaß der Ischämie, Diabetes und Stresshyperglykämie wurde
genauer bei 25 Patienten mittels NMR untersucht. Es zeigte sich, dass der mittlere Blutzuckerwert
über die ersten 4 Tage nach Schlaganfall der einzige signifikante Prädiktor für die Zunahme des
geschädigten Areals war. Das besonders betroffene Gebiet ist die ischämische Penumbra. Es werden
nicht nur die vaskulären Effekte der Hyperglykämie sondern auch die pro-inflammatorischen und
pro-oxidativen Effekte angeführt. Ein Editorial in Stroke 2006 fordert die Durchführung einer
prospektiven Studie zur Klärung des Effektes einer strengen Blutzuckereinstellung auf den Verlauf
des Schlaganfalls.
Risiko der Insulintherapie
Die schwere Hypoglykämie < 40 mg/dl wird als das größte Risiko der kontinuierlichen Insulintherapie
betrachtet. Es werden auch immer wieder Fälle von bleibenden neurologischen Schäden berichtet.
Jedoch deutet die Studienlage darauf hin, dass Hypoglykämien aufgrund der intensivierten
Insulintherapie sich nicht so gravierend auf die Prognose auswirken, wie Hypoglykämien aufgrund
einer eingeschränkten Gluconeogenese im Schock oder bei Leberversagen. Aus den vorliegenden
Daten sollte daher aus dem Auftreten von Hypoglykämien nicht unmittelbar auf ein verschlechtertes
Outcome geschlossen werden. Es wird wahrscheinlich bei Implementierung einer intensivierten
Insulintherapie in jedem Fall zu einem gewissen Anstieg der Hypoglykämien kommen. Aufgrund
einer Verbesserung in der Implementierung eines Insulinprotokolls konnten Haisjacki und Mitarbeiter
ihre schwere Hypogly kämierate auf den Wert vor der Intensivierten Therapie im zweiten Jahr
nach der Implementierung senken. Allerdings sollten häufige Hypoglykämien als Hinweis auf ein
Verbesserungspotential der Intensivbehandlungsprozesse gewertet werden.
Praktische Therapie der Hyperglykämie
Die praktische Umsetzung der Therapie der Hyperglykämie muss zwei Gesichtspunkte berücksichtigen.
Einerseits muss bei akuten Erkrankungen, insbesondere wenn eine Aufnahme auf eine Intensivstation
notwendig ist, der Blutzucker mehrmals täglich bestimmt werden.
Andererseits sollte ein Protokoll zwischen Pflegemannschaft und Ärzten vereinbart werden, das
Blutzuckerbestimmungen, die Beurteilung des Ergebnisses und die therapeutischen Entscheidungen
klar regelt. Die meisten erfolgreichen Protokolle haben den am Bett arbeitenden Pflegepersonen
Entscheidungskompetenz übertragen. Die Blutzuckerbestimmung sollte allerdings auch leicht
und schnell verfügbar sein. Es sollte auch evaluiert werden, ob die angewandte Methode für den
angestrebten Zielbereich vorgesehen und präzise ist.