Manual Intensivmedizin - Levofloxacin

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54 Klinikum, Intensivstation II Hyperglykämie und Schädel-Hirntrauma Bei 267 Patienten mit einem GCS unter 9 war der Blutzucker um 40-50 mg/dl höher als im Vergleich mit der prognostisch besseren Gruppe. Die Bewertung erfolgte nach der chirurgischen Erstversorgung. Besonders bemerkenswert war die Beobachtung, dass bei Blutzucker > 200 mg/dl bei Aufnahme auf die Intensivstation das relative Risiko in einem vegetativen Zustand zu überleben fünffach erhöht war. Hyperglykämie bei Schlaganfall Patienten, die mit Schlaganfall hospitalisiert werden, haben in 20-40% der Fälle eine Hyperglykämie auch ohne vorbestehendem Diabetes mellitus. In einer systematischen Übersicht konnte gezeigt werden, dass das Risiko zu sterben mehr als dreifach erhöht ist, wenn der Aufnahmeblutzucker über 110-126 mg/dl erhöht ist. Es ist aus der Sicht der Patienten möglicherweise noch relevanter, dass die Überlebenden mit Hyperglykämie eine deutlich schlechtere neurologische Funktion und Rehabilitation erreichten. Die relative Bedeutung von initialem Ausmaß der Ischämie, Diabetes und Stresshyperglykämie wurde genauer bei 25 Patienten mittels NMR untersucht. Es zeigte sich, dass der mittlere Blutzuckerwert über die ersten 4 Tage nach Schlaganfall der einzige signifikante Prädiktor für die Zunahme des geschädigten Areals war. Das besonders betroffene Gebiet ist die ischämische Penumbra. Es werden nicht nur die vaskulären Effekte der Hyperglykämie sondern auch die pro-inflammatorischen und pro-oxidativen Effekte angeführt. Ein Editorial in Stroke 2006 fordert die Durchführung einer prospektiven Studie zur Klärung des Effektes einer strengen Blutzuckereinstellung auf den Verlauf des Schlaganfalls. Risiko der Insulintherapie Die schwere Hypoglykämie < 40 mg/dl wird als das größte Risiko der kontinuierlichen Insulintherapie betrachtet. Es werden auch immer wieder Fälle von bleibenden neurologischen Schäden berichtet. Jedoch deutet die Studienlage darauf hin, dass Hypoglykämien aufgrund der intensivierten Insulintherapie sich nicht so gravierend auf die Prognose auswirken, wie Hypoglykämien aufgrund einer eingeschränkten Gluconeogenese im Schock oder bei Leberversagen. Aus den vorliegenden Daten sollte daher aus dem Auftreten von Hypoglykämien nicht unmittelbar auf ein verschlechtertes Outcome geschlossen werden. Es wird wahrscheinlich bei Implementierung einer intensivierten Insulintherapie in jedem Fall zu einem gewissen Anstieg der Hypoglykämien kommen. Aufgrund einer Verbesserung in der Implementierung eines Insulinprotokolls konnten Haisjacki und Mitarbeiter ihre schwere Hypogly kämierate auf den Wert vor der Intensivierten Therapie im zweiten Jahr nach der Implementierung senken. Allerdings sollten häufige Hypoglykämien als Hinweis auf ein Verbesserungspotential der Intensivbehandlungsprozesse gewertet werden. Praktische Therapie der Hyperglykämie Die praktische Umsetzung der Therapie der Hyperglykämie muss zwei Gesichtspunkte berücksichtigen. Einerseits muss bei akuten Erkrankungen, insbesondere wenn eine Aufnahme auf eine Intensivstation notwendig ist, der Blutzucker mehrmals täglich bestimmt werden. Andererseits sollte ein Protokoll zwischen Pflegemannschaft und Ärzten vereinbart werden, das Blutzuckerbestimmungen, die Beurteilung des Ergebnisses und die therapeutischen Entscheidungen klar regelt. Die meisten erfolgreichen Protokolle haben den am Bett arbeitenden Pflegepersonen Entscheidungskompetenz übertragen. Die Blutzuckerbestimmung sollte allerdings auch leicht und schnell verfügbar sein. Es sollte auch evaluiert werden, ob die angewandte Methode für den angestrebten Zielbereich vorgesehen und präzise ist.
<strong>Manual</strong> <strong>Intensivmedizin</strong> 55 SOP Intensivierte Insulintherapie Version vom 25.02.2007 SOP: Intensivierte Intensivtherapie www.glucontrol.org Protokoll Therapiestart Indiziert bei: Test Ergebnis Therapie jeder Schock BZ (mg/dl) Actrapid jede schwere Infektion Myokardinfarkt Reflo bei ICU-Aufnahme > 180 4 IE/h Hirnblutung und SHT 140-180 2 IE/h Ischämischer Insult 110-140 1 IE/h 300 Erhöhen um 3 IE/h 2mal pro Schicht 181-300 um 2 IE/h 141-180 um 1 IE/h 121-140 um 0,5 IE/h 80-120 keine Änderung 40-79 Stopp Insulin, Reflo stündlich bis BZ > 80 80 12g Glucose i.v. Fehleranalyse Bei Unterbrechung der Kohlenhydratzufuhr: Stopp Insulin zeitgleich
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