Forschungsbericht 2010 - 2011 - Hochschule Bremen

Pflegefehler, Fehlerkultur und Fehlermanagement in stationären Versorgungseinrichtungen
Laufzeit Projektbeteiligte
12/2007 - 09/2010 Cramer, Henning
Stagge, Maya
Projektleiterin
Habermann, Monika, Prof. Dr.
Projektbericht
Problemhintergrund
Als konstante Akteure am so genannten ‚sharp end’
überwachen und steuern Pflegende die Versorgung.
Ihnen kommt somit für die Identifizierung und potentielle
Vermeidung von Fehlern eine herausragende
Bedeutung zu. Sie verursachen in der beschriebenen
Position aber auch selbst Fehler. Aufgrund ihrer exponierten
Rolle und großen Zahl werden sie als die
Berufsgruppe mit der größten Fehlerquote erachtet.
Die Etablierung eines Fehlermanagementsystems benötigt
deshalb fundierte Erkenntnisse zur Fehlerwahrnehmung
und -steuerung auch unter Pflegekräften
- Erkenntnisse, die bislang nur begrenzt international
und national nicht vorliegen.
Das Wissen um Fehler, ein so genanntes „negatives
Wissen“, ist bedeutsam, um sicheres Handeln und
seine Rahmenbedingungen zu konzipieren. Negatives
Wissen wird deshalb generell auch als „Schutzwissen“
deklariert. Seine bisherige Tabuisierung verhindert organisatorisches
und individuelles Lernen. Pflegende
werden allerdings nur dann an organisationsbezogenen
Entwicklungen partizipieren, wenn sie Problemstellungen
ihres Professionsverständnisses und Berufsalltags
in den Diskussionen und Formalisierungen
repräsentiert finden.
Zielsetzungen
Vor diesem Hintergrund wurde mit der hier beschriebenen
Untersuchung mit Feldbezug auf das Krankenhaus
und die stationäre Altenpflege das Ziel verfolgt,
aus Sicht der befragten Pflegenden deren Fehlerwahrnehmung,
erinnerte Fehlerhäufigkeiten, verschiedene
Arten von Fehlern sowie Fehlerkategorien zu erfahren.
Es interessierten die Ursachenzuweisung, Bewertungen
(z.B. Schuld, Inkompetenz, Versagen, Lernchance)
und Auswirkungen auf die eigene Befindlichkeit
(z.B. Belastungen). Als weitere Dimensionen wurden
soziale Beziehungsfelder im Umgang mit Fehlern,
Fehlertoleranz und Fehlerkulturen, die Einschätzung
der persönlichen Einflussmöglichkeit und präventiver
Maßnahmen hinsichtlich einer Fehlervermeidung sowie
gelungenes und/oder misslungenes Fehlermanagement
aus Pflegeperspektive ermittelt.
Methodische Vorgehensweise
Das Fehlen von Forschungsergebnissen machte es
notwendig, sich dem Themenfeld zunächst qualitativ
zu nähern. Zur Exploration von Fehlerwahrnehmung
und -klassifikation und Umgang mit Fehlern durch
professionell Pflegende wurden aus diesem Grund 18
halbstrukturierte Interviews geführt. Die GesprächspartnerInnen
stammten aus der klinischen und stationären
Altenpflege (Pflegefachkräfte und Pflegehilfskräfte)
und wurden im Rahmen einer theoriegeleiteten
Stichprobeziehung ermittelt. Die Vorstudie in Verbindung
mit einem umfangreichen Literaturstudium lieferte
die Grundlage für die Dimensionierung des Fragebogens.
Auf dieser Grundlage wurde eine Prävalenzstudie
in Form einer schriftlichen Befragung von Pflegenden
(stationäre klinische und altenpflegerische Versorgung)
durchgeführt. Die zweistufige geschichtete
Zufallsstichprobe wurde aus Pflegenden aus
Krankenhäusern und Pflegeheimen im Nordwesten
Deutschlands gebildet. Insgesamt wurden 46 Pflegeheime
und 30 Krankenhäuser mit mehr als 50 Plätzen
bzw. Betten einbezogen.
In den teilnehmenden Pflegeheimen wurden Fragebögen
an alle Personen mit einer mindestens einjährigen
pflegerischen Ausbildung ausgeteilt, also an
- staatlich anerkannte AltenpflegerInnen,
- Gesundheits- und KrankenpflegerInnen,
- Gesundheits- und KinderkrankenpflegerInnen,
- staatlich anerkannte AltenpflegehelferInnen und
- staatlich anerkannte KrankenpflegehelferInnen,
die jeweils mehr als geringfügig beschäftigt in der direkten
Pflege tätig sind.
In den Krankenhäusern wurden nur examinierte Pflegekräfte
(Gesundheits- und KrankenpflegerInnen,
Gesundheits- und KinderkrankenpflegerInnen, AltenpflegerInnen)
befragt, die mit mindestens 50 Prozent
einer vollen Stelle in der direkten Pflege arbeiten. Die
Anzahl der befragten Personen war abhängig von der
Größe der Kliniken: Entweder erhielten alle in Frage
kommenden Personen einen Fragebogen, oder aber
eine Stichprobe aus der Einrichtung von 50 bzw. 100
Personen.
Die Fragebögen wurden in der Einrichtung an die Teilnehmer
verteilt. Diese füllten ihn zu Hause aus und
schickten ihn direkt an das mit der Datenerfassung
und -auswertung beauftragte Institut zurück. Eigenschaften
der teilnehmenden Einrichtungen wurden mit
einem „Strukturfragebogen“ erhoben. Alle Daten wurden
in anonymisierter Form erfasst.
Die Ergebnisse der Studie werden sowohl in einer Reihe
von Publikationen und Vorträgen als auch im Rahmen
einer Transfertagung vorgestellt (s.u.).
Ergebnisse und deren Relevanz, Ausblick
Fehler und Fehlermanagement in Gesundheitseinrichtungen
haben eine erhebliche Relevanz für eine humane
und ökonomisch vertretbare Gesundheits- und
Pflegeversorgung. Die bisherige Diskussion zur Fehlervermeidung
bezieht die Gruppe der Pflegenden unzureichend
ein. Die Datenaufnahme zu diesem thema-
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