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176 G Ital Med Lav Erg 2006; 28:2 www.gimle.fsm.it CS-07 UTILITÀ DELLA TC-SPIRALE NELLA PREVENZIONE DEL BAROTRAUMA POLMONARE: PRESENTAZIONE DI UN “CASE REPORT” IN UN’OPERATRICE IPERBARICA S. Simonazzi1 , F. Fraioli2 , F. Cardoni1 , R. Passariello2 1 Dipartimento di Medicina Legale, Medicina del Lavoro - 1a Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Roma “La Sapienza” 2 Dipartimento di Scienza Radiologiche - 1a Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Roma “La Sapienza” RIASSUNTO. Nel rispetto dei più recenti riferimenti dottrinali, legislativi e metodologici, in un Policlinico universitario è stato predisposto ed adottato un sistema integrato di sorveglianza sanitaria per un gruppo di operatori esposti all’ambiente iperbarico. Una particolare attenzione è stata posta nella valutazione anatomofunzionale dell’apparato respiratorio, anche attraverso l’impiego di una tecnica avanzata di TC-Spirale, al fine di procedere ad una diagnosi precoce di condizioni predisponenti il “barotrauma polmonare”. Il presente contributo si propone quindi di illustrare i dati clinici e strumentali, ed al contempo i risultati delle immagini di TC-Spirale del torace, in un’infermiera di 35 anni destinata ad un’unità di Ossigenoterapia Iperbarica. Il protocollo di valutazione preventiva, descritto in questa esperienza, si inserisce peraltro nel contesto di un moderno sistema, ragionato e motivato, flessibile ed equilibrato, di tutela sanitaria dei lavoratori. Parole chiave: TC-Spirale, prevenzione del barotrauma polmonare, esposizioni lavorative all’ambiente iperbarico. ABSTRACT. A medical surveillance integrated system for health care workers, engaged in an hyperbaric environment exposure, was set upped and implemented in an university hospital, in accordance with doctrinal, legislative and methodological issues. In particular, a specific attention on anatomic and functional assessment of the respiratory system was applied, through an advanced technique of spiral-CT imaging, with the aim to carry out an early detection of conditions to be predispose “pulmonary barotrauma”. Therefore, the present contribution proposes to illustrate clinical and instrumental data, and also to show chest spiral-CT acquired images results, in a 35-years-old nurse on assignment to an hyperbaric oxygen therapy unit. In this experience the described preventive protocol was operated in the context of a modern rational and justifiable, flexible and balanced health protection path. Key words: Spiral-CT, pulmonary barotrauma prevention, hyperbaric environment occupational exposures. INTRODUZIONE Sia le “linee guida” formulate dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome [Documento n. 9, Definizione, ruolo e funzioni del Medico Competente] (4) e dalla Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene industriale (21) che tutti i più recenti documenti sulle “procedure di qualità” in Medicina del Lavoro (1, 2, 6, 7, 9, 14) rimarcano la necessità che i controlli sanitari dei lavoratori si debbano sempre più contraddistinguere per il rispetto di principi di giustificazione, razionalizzazione ed ottimizzazione degli accertamenti integrativi … mirati al rischio …, individuati per un compiuto adempimento del “combinato disposto” dell’articolo 2087 del Codice civile e del D.Lgs. 626/94 [ex artt. 3, 4, 16 e 17] . In ambito internazionale, inoltre, i gold standards per la Medicina del Lavoro, condivisibili e che caratterizza- no la “tutela della salute dei lavoratori” per il XXI secolo, sono rappresentati da: riconoscimento delle controindicazioni per esposizioni a “rischi residui per la salute”, in termini di approccio cautelativo; identificazione precoce di “alterazioni dello stato di salute” indotte da esposizioni lavorative, in termini di approccio operativo; ricerca su “effetti a lungo termine” delle esposizioni occupazionali, in termini di approccio epidemiologico. È acquisizione condivisa, d’altro canto, che per il personale che opera in ambiente iperbarico risultano a tutt’oggi scarse le conoscenze scientificamente documentate di eventuali effetti a lungo termine sui diversi organi ed apparati, in particolare in assenza di incidenti disbarici e/o patologie da decompressione (5). In linea con tali riferimenti dottrinali, legislativi e metodologici, è stato quindi impostato ed adottato dal Servizio di Medicina del Lavoro e Radioprotezione Medica di un Policlinico universitario - d’intesa con la Direzione aziendale - un sistema integrato di sorveglianza sanitaria per il “gruppo omogeneo di rischio” addetto al lavoro in iperbarismo, al fine di definire delle modalità operative che risultino valide in termini preventivi, senza al contempo incorrere in un dispendio di risorse od in una eccessiva “medicalizzazione”. In questo contesto, e nella fattispecie della definizione degli accertamenti integrativi, una particolare attenzione è stata posta nella valutazione anatomofunzionale dell’apparato respiratorio dei lavoratori, anche mediante tecniche avanzate di imaging, nell’intento di procedere ad un’identificazione precoce [early detection] di condizioni eventualmente predisponenti per un “barotrauma polmonare” (PBT) (3, 10, 20). SOGGETTI DELLO STUDIO, MATERIALI E METODI Nel corso del 2004 in un gruppo selezionato di operatori sanitari, composto da 12 dipendenti (7 femmine e 5 maschi) assegnati ad un’unità di Ossigenoterapia Iperbarica (OTI), i controlli medici “preventivi” [pre-espositivi] sono stati integrati con una specifica valutazione polmonare, così strutturata: esame clinico obbiettivo, svolto dal Medico Competente incaricato della sorveglianza sanitaria; prove di funzionalità respiratoria (spirometria, con curve flusso-volume), effettuate presso un Servizio di Fisiopatologia Respiratoria; tomografia computerizzata (TC) del torace, con tecnica spirale ad alta risoluzione (con un tempo di acquisizione delle immagini di 10 secondi, ed una dose efficace globale di radiazioni ionizzanti di 1,9 mSv), effettuata presso il Servizio di Radiologia. RISULTATI DEL CASO ESAMINATO I dati clinici e strumentali di 1° e 2° livello del caso riportato in questo contributo, un’infermiera dell’età di 35 aa., non fumatrice, sono stati raccolti nell’aprile del 2004 e sono così sintetizzabili: ⇒ anamnesi negativa per patologie polmonari;
G Ital Med Lav Erg 2006; 28:2 177 www.gimle.fsm.it ⇒ esame radiologico standard del torace, in 2 proiezioni (eseguito nel 2002): negativo; ⇒ altezza 170 cm, peso 53 Kg, PA 120/75 mmHg, FC 68 bpm; ⇒ esame clinico obbiettivo dell’apparato respiratorio: negativo; ⇒ spirometria: negativa [best FVC = 4.18 l, %Teor. 112.0; FEV1 = 3.12 l, %Teor. 96.2; PEF = 6.87 l/sec, %Teor. 95.5; FEV1/FVC = 76.6%, %Teor. 98.9; MEF75 = 5.14 l/sec, %Teor. 82.9; MEF50 = 2.72 l/sec, %Teor. 61.1; MEF25 = 1.37 l/sec, %Teor. 67.7; EVC = 3.89 l, %Teor. 104.1; VE = 11.40 l/min; TLC = 4.97 l, %Teor. 91.6] . Il referto della TC-Spirale, eseguita nel medesimo soggetto, ha evidenziato invece la … presenza di due bolle enfisematose in sede subpleurica apicale destra …. Il referto del conseguente approfondimento strumentale specialistico, effettuato nella lavoratrice studiata presso il Servizio di Fisiopatologia Respiratoria per mezzo di una tecnica di washout dell’azoto e di un metodo pletismografico, ha quindi evidenziato che … i volumi statici polmonari … correlano bene e suggeriscono una ridotta dimensione delle bolle e la loro comunicazione con le piccole vie aeree prossimali …. DISCUSSIONE Nel caso riportato di un’infermiera di 35 anni, non fumatrice e con anamnesi negativa per patologie respiratorie preesistenti, solo per mezzo dell’applicazione di una tecnica di imaging di TC-Spirale sono state individuate delle “formazioni bollose sub-pleuriche”, altrimenti misconosciute sia agli esami di funzionalità respiratoria standard che alle indagini radiologiche tradizionali. A seguito di tale identificazione, avvenuta in sede di visita preventiva pre-espositiva, la medesima dipendente è stata ritenuta cautelativamente “non idonea” all’attività lavorativa in ambiente iperbarico, con formulazione da parte del Medico Competente di un GIUDIZIO DI IDO- NEITÀ ALLA MANSIONE SPECIFICA CON LIMITAZIONI e quindi spostata ad altra mansione infermieristica, comunque consona con le sue reali condizioni di salute. CONCLUSIONI È una conoscenza condivisa, in ambito iperbarico, che la possibilità di un evento di PBT durante la fase di risalita costituisca una temuta complicazione delle immersioni in aria compressa. Al contempo vi è un consenso prevalente, nel medesimo contesto, che alcune condizioni dell’apparato respiratorio - e nella fattispecie le “bolle enfisematose” - possano comportare un incremento del rischio residuo di PBT, e quindi controindicare in questi casi l’esposizione all’ambiente iperbarico (11). Nell’esperienza riportata è stato adottato, peraltro, un protocollo mirato di “valutazione preventiva” dell’apparato respiratorio, basato su indagini radiografiche di ultima generazione e sviluppato già nel 2001 da Simonazzi et alii per gli operatori sanitari dei centri di OTI (12, 15, 19). Più recentemente d’altronde anche Toklu et alii (22) e Millar (8) hanno preso in considerazione il rationale di inserire la “tomografia computerizzata ad alta risoluzione” (HRCT) nel contesto delle procedure di … initial medical examination … di operatori iperbarici professionali. È una diffusa opinione corrente che la figura del Medico Competente si debba sempre più identificare in un consulente di fiducia del Datore di lavoro, dotato di un’elevata professionalità e che si impegna ad operare, congiuntamente con il Servizio di Prevenzione e Protezione aziendale, nel contesto di un moderno approccio di tipo PROBLEM SOLVING. Anche la definizione e l’attuazione dei protocolli di controllo medico nei casi previsti ex lege, pertanto, si devono inserire in questo scenario; ed è in questo ambito che si deve collocare un percorso di “tutela sanitaria” ragionato e motivato, flessibile ed equilibrato, tanto più allorquando ci si cimenti con situazioni obbiettivamente complesse, come nel caso specifico dell’esposizione all’ambiente iperbarico (13, 16, 17, 18, 23). Una siffatta precipua attenzione trova d’altronde un’innegabile motivazione etica e deontologica nell’essenza stessa del nostro ordinamento: … la “tutela della salute” costituisce un valore costituzionale assoluto ed inalienabile, che non ammette indecisioni, né - tanto meno - divisioni o discriminazioni di alcun genere! [cfr. F. Car- doni, S. Simonazzi, Insegnamento di Medicina del Lavoro e Radioprotezione Medica, Appunti del Corso, Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, 1a Facoltà di Medicina e Chirurgia, A.A. 2005-2006] . BIBLIOGRAFIA 1) Alessio L, Farina G. Il giudizio di idoneità lavorativa specifica: atto conclusivo della sorveglianza sanitaria. Med Lav 2001; 92 (4): 227. 2) Bova M, Cardoni F, Simonazzi S, Ricciardi Tenore G. Total quality management: proposal of guidelines for the occupational health and radioprotection services. In: Proceedings of International Commission on Occupational Health 12th Congress “Towards a multidimensional approach in occupational health service: …”, Modena, 13-16 ottobre 2004. Abstract Book, ICOH, Modena, 2004: 12. 3) British Thoracic Society Fitness to Dive Group, a Subgroup of the British Thoracic Society Standards of Care Committee, British Thoracic Society guidelines on respiratory aspects of fitness for diving. Thorax 2003; 58: 3. 4) Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome, Sicurezza e salute nei luoghi di lavoro. Linee Guida per l’applicazione del D.Lgs. 626/94. Regione Emilia-Romagna, Azienda USL di Ravenna, Tipografia Scaletta, 2a ed, Ravenna, 1999. 5) European Diving Technology Committee, DAN Europe and SUHMS, 6th ECHM Consensus Conference on Prevention of dysbaric injuries in diving and hyperbaric work. Friday 24th and Saturday 25th October 2003, Geneva, Switzerland. http://www.suhms.org/ gen6cc.pdf, 2003. 6) Ferrari D, Ghersi R, Migliore A (Eds). Atti del Convegno Promozione della qualità in Medicina del lavoro. Orientamenti e Linee Guida per l’attività del Medico Competente. Modena, 28 settembre 2002. USL Modena, Artestampa srl Ed, Modena, settembre 2002. 7) GIS GILMaPP. Idoneità al lavoro e salute pubblica nei lavoratori ospedalieri. Med Lav 2001; 92 (5): 295. 8) Millar IL. Should computed tomography of the chest be recommended in the medical certification of professional divers? Br J Sports Med 2004 Feb; 38 (1): 2. 9) Mutti A. Ricerca, Innovazione e Qualità in Medicina del Lavoro. G Ital Med Lav Erg 2005; 27 (1): 5. 10) Reuter M, Tetzlaff K, Warnighaff V, et al. Computed tomography of the chest in diving-related pulmonary barotraumas. Br J Radiol 1997; 70: 440.
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7. M. Buonocore, C. Bonezzi: Sindro
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