4 2021 с обл

ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
Том 12, №4. 2021
поскольку почти все опухолевые поражения легочной
артерии парциальные. Простой продольный шов
артерии может привести к окклюзии сосуда [15]. Необоснованная
тангенциальная резекция приводит к
чрезмерному сужению просвета [16]. Циркулярная
резекция легочной артерии является методом, позволяющим
как сохранить широкий просвет сосуда,
так и избежать кинкинга в раннем послеоперационном
периоде (потенциальной проблемы, возникновение
которой крайне нежелательно) [17]. В последние
годы появились сообщения о транслокации легочной
артерии нижней доли левого легкого в ствол левой
легочной артерии по типу анастомоза конец в бок [18].
Подобная операция возможна в условиях сопутствующей
циркулярной резекции дыхательных путей,
а также она позволяет решить проблему несоответствия
диаметров легочной артерии при формировании
анастомоза конец в конец.
Поскольку легочная артерия является сосудом
низкого давления, потенциальное кровотечение из
зоны анастомоза может быть не выявлено интраоперационно
вследствие определенного натяжения в
области сосудистого анастомоза до момента полной
реэкспансии легкого в послеоперационном периоде.
В связи с чем, важными принципами при выполнении
сосудистого этапа лобэктомии являются:
1. Дистальный отрезок легочной артерии в своей
структуре имеет меньшее количество эластических
мышечных волокон, поэтому морфологически является
более «хрупким» [19]. Вместо наложения зажима на
дистальный отрезок легочной артерии для контроля
ретроградного кровотечения, возможно наложение
зажима Сатинского на легочную вену оставляемой
части легкого [20].
2. При формировании анастомозов легочной артерии
по типу конец в конец либо анастомозов при дефиците
длины с различными типами графтов используется
непрерывный шов монофиламентной нитью
с двумя колющими иглами (полипропилен 5/0), первый
шов располагается по середине задней стенки
анастомоза узлом наружу.
3. Несоответствие диаметров проксимального
и дистального отрезков легочной артерии или графта
и дистального отрезка артерии при формировании
анастомоза устраняется формированием по передней
стенке избытка сосуда/графта большего диаметра,
который затем фиксируется к передней стенке
непрерывным швом, а также служит для сброса воздуха
при ретроградном заполнении сосудов легкого.
При таком способе устранения несоответствия диаметра
удается четко сопоставить концы отрезков сосуда
либо графта, и сформировать гладкую поверхность
просвета сосуда большего диаметра.
4. Между бронхиальным анастомозом/культей
бронха и реконструированной легочной артерией рутинно
формируется «прокладка» из медиастинальной
плевры, аутоперикарда либо лоскута межреберной
мышцы [13, 14]. Возможно использование свободного
фрагмента жировой ткани, что является достаточным
для профилактики возникновения бронхоартериальной
фистулы [16]. Прокладка не должна быть слишком
толстой, поскольку отдаление легочной артерии от
бронха может вызвать нарушение кровотока в ней [2].
5. Для сокращения времени окклюзии легочной
артерии ряд авторов рекомендует восстанавливать
непрерывность артерии в первую очередь, а бронхопластический
этап операции (при наличии) выполнять
во вторую очередь [20]. Однако, это увеличивает
тракцию уже сформированного артериального анастомоза.
В этой связи бронхиальный анастомоз формируется
первым [2]. Первым снимается дистальный зажим
Сатинского (независимо от его расположения — на
легочной вене или дистальном отрезке легочной артерии),
для эвакуации воздуха из просвета сосуда.
Для систематизации подхода к выполнению ангиопластических
вмешательств при раке легкого, нами
был сформулирован алгоритм действий хирурга при
выполнении подобной категории вмешательств:
1. Оценка резектабельности опухолевого процесса:
а) оценка состояния элементов корня удаляемой
части легкого относительно опухоли (возможно ли
избежать пневмонэктомии):
— изолированное поражение системы легочной
артерии ±
— поражение бронхов ±
— поражение легочных вен (левого предсердия);
б) оценка состояния лимфатического аппарата
оставляемой части легкого (биопсия лимфоузлов корня
оставляемой доли со срочным патоморфологическим
исследованием);
2. Характер поражения сосудистой стенки — инвазия
первичной опухолью, либо инвазия метастатическими
лимфоузлами (N1+), либо десмопластическая
реакция в зоне легочной артерии после индукционной
терапии;
3. Оценка степени поражения сосудистой стенки
легочной артерии — степень поражения по диаметру
сосуда (до 50%, более 50%), степень поражения
по длине вовлеченного сегмента легочной артерии
(до 1 см, 1-2 см, более 2 см);
16
Клинические исследования