Samverkan i fokus - BUP
Samverkan i fokus - BUP
Samverkan i fokus - BUP
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Bilaga 2<br />
<strong>BUP</strong> och Psykiatrin i Värmdös ungdomsprojekt 16-20år<br />
Frågeformulär till behandlare<br />
Frågorna besvaras senast efter 4:e besöket<br />
1. Datum för besök 1____________ besök 2____________ besök 3____________ besök 4____________<br />
2. Uppgiftslämnare:…………………………………..Datum:………………….<br />
3. Patientens initialer:___ ___<br />
4. Patientens födelseår (4 siffror) och månad (2 siffror): __ __ __ __ __ __<br />
5. Patienten inskriven i<br />
<strong>BUP</strong> vuxenpsykiatrin<br />
6. Kön:…………………..<br />
7. Uppdragsgivare (Om patienten inte är myndig kan både patienten själv och vårdnadshavare markeras)<br />
Patienten själv Domstol (begärd insats)<br />
Vårdnadshavare Socialtjänst<br />
8. Initiativtagare (samtliga som rekommenderat/remitterat) MHV BHV<br />
Patienten själv Företagshälsovård Ungdomsmottagning<br />
Föräldrar, anhöriga Vårdcentral/barnläkare Vuxenpsykiatri<br />
Skola, skolhälsovård Socialtjänsten Advokat<br />
Arbetsplats <strong>BUP</strong> med psykolog- och spädbarnsverk- Annan<br />
samheter<br />
9. Problem/symtom som patienten/anhöriga söker för (grov bedömning, flera alternativ kan<br />
anges)<br />
Inåtvända problem (alla former av inåtvända problem inklusive psykosomatiska problem)<br />
Utåtriktade problem (bråkighet, skolk, norm- och regelbrott mm)<br />
Suicidalt beteende, självstympande handlingar, självmordstankar<br />
Psykotiska symtom (vanföreställningar, hallucinationer, desorganiserat tal eller beteende, negativa symtom, dvs affektiv<br />
avflackning, utarmat tankeliv)<br />
Missbruk<br />
Föräldraproblem (föräldraperspektiv: hur ska vi klara av…; vår son bekymrar oss…; relationen föräldrar-barn)<br />
Relationsproblem i familjen (ej problem utifrån föräldrarollen)<br />
Problem i skolan/i arbetslivet (t ex inlärningsproblem i skolan, kamratproblem eller samarbetsproblem/bråkighet i skolan<br />
eller på arbetsplatsen, otillfredsställelse i arbetet)<br />
Utsatthet (flyktingskap, traumatiska upplevelser av övergrepp, misshandel mm)<br />
Oro kring avvikelser i utvecklingen (neurologiska symtom/avvikelser, förseningar)<br />
Övrigt (samt vet ej/oklart)<br />
10. Frågeställning/ar vid arbete på uppdrag av myndighet<br />
LVU-frågeställningar Andra frågeställningar<br />
Omsorgssvikt Störd emotionell utveckling<br />
Avvikande beteende hos tonåringen/ tjugoåringen Neurologiska symtom/utvecklingsförsening<br />
Misstanke om sexuellt övergrepp Annat<br />
Barnmisshandel<br />
11. Tidigare kontakt med barnpsykiatri (inklusive PBU-verksamheter)<br />
Nej Ja. Första gången vid ____års ålder Vet ej<br />
12. Tidigare kontakt med vuxenpsykiatri<br />
Nej Ja. Första kontakten med vuxenpsykiatrisk öppenvård, år ____<br />
Ja. Första kontakten med vuxenpsykiatrisk slutenvård, år ____<br />
Vårdats enligt LPT
Change language