diyabetes mellitus'lu hastalarda, hastalıÄın süresi, hastaların ...
diyabetes mellitus'lu hastalarda, hastalıÄın süresi, hastaların ...
diyabetes mellitus'lu hastalarda, hastalıÄın süresi, hastaların ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ÇALIŞMADA KULLANILAN ANKET FORMU ÖRNEĞİ<br />
1-Adı Soyadı:<br />
2-Cinsiyeti : a)kadın b)erkek<br />
3-Doğum yeri ve yaş:<br />
4-Öğrenim durumu a)ilkokul b)lise c)üniversite d)okuryazar değil:<br />
5-Mesleği a)ev hanımı b)emekli c)memur d)işçi e)diğer<br />
6-Medeni hali. a)evli b)bekar c)dul<br />
7-Adres: tel:<br />
8-Kilo: Kg: Boy: cm<br />
9-Yaş ve boyunuza göre olmanız gereken kilonuzu biliyormusunuz? Biliyorsanız yazınınız.<br />
10-Kaç yıl önce DM(Şeker hastalığı) tanısı aldınız?<br />
a)5-10 yıl b)10-20 yıl c)20 yıldan fazla<br />
11-Şeker hastası olduğunuzu öğrendikten sonra yaşam tarzınızda negibi değişiklikler yaptınız? a)kilo<br />
vermek b)spor yapmak c)sigarayı bırakmak d)diğer<br />
12-Ağızdan alınan ilaç(hap) mı? insülinmi kullanıyorsunuz?<br />
a)ağızdan alınan ilaç<br />
b)insülin kullanıyorum.<br />
13-Beraberinde başka hastalığınız varmı?<br />
a)tansiyon b)kalp hastalığı c)guatr d)damar hastalığı e)diğer<br />
14-Şeker hastalığı dışında kullandığınız ilaçlar varmı? Varsa adlarını yazınız.<br />
15-Sigara içiyormusunuz? a)evet b)hayır<br />
16-Şeker hastalığınız için ne sıklıkta kontrollere gidiyorsunuz?<br />
a)kontrole gitmiyorum b)her ay c)3 ayda bir d)yılda bir e)diğer<br />
17-Şeker hastalığınız için hangi sağlık kurumunda kontrollerinizi yaptırıyorsunuz?<br />
a)devlet hastanesi b)sağlık ocağı c)özel bir sağlık kuruluşu<br />
d)diyabet merkezi<br />
e)diğer<br />
18-Şeker hastalığı ile ilgili eğitim aldınız mı? a)evet b)hayır<br />
19-Şeker hastalığınızla ilgili nereden bilgilendirildiniz?<br />
a)sağlık kurumu b)radyo, televizyon, gazete c)komşu, arkadaş<br />
20-Açlık kan şekeri ve tokluk kan şekeri değerleriniz kaç olması gerekir? Lütfen yazınız.<br />
21-Son ölçtürdüğünüz açlık kan şekeri değerinizi yazınız.<br />
22-Son 1 ay içinde yaptırdığınız kan yağları değerlerinizi yazınız.<br />
Total kolesterol: Trigliserid: HDL-kolesterol: LDL- kolesterol<br />
23-HbA1c değerinizi yazınız.<br />
24-Diyabetik ayakla ilgili herhangi bir eğitim aldınız mı? a)evet b)hayır<br />
25-Eğer aldıysanız nereden aldınız?<br />
a)Sağlık kuruluşu b)radyo, televizyon, gazete, internet c)komşularda<br />
26-Almadıysanız almak istermisiniz? a)evet b)hayır<br />
27-Diyabetik ayak hastalığınız varmı? a)evet b)hayır<br />
59
Change language