1. Organisation - beim Sozialwerk der Inneren Verwaltung des ...

2.8.3
Antrag auf Kfz-Vollkaskoversicherungsschutz
Sozialwerk der Inneren
Verwaltung des Bundes e. V.
- Hauptgeschäftsstelle -
65180 Wiesbaden
Angaben zur Person und zu Art und Umfang der Dienstreise
Name und Vorname:
Wohnungsanschrift:
Bezirk und Ortsstelle:
Grund der Dienstreise:
Zeitraum und Dienstort:
Angaben zum Kraftfahrzeug
Kfz-Hersteller und Typ:
Amtl. Kfz-Kennzeichen:
Erstzulassung:
Fahrzeughalter/in:
Grund der Dienstreise:
Der Kfz-Versicherungsvertrag 73.384.735/6/1/337 zwischen dem SWB und der Versicherungsgruppe
Signal - Iduna Frankfurt gewährt dem/der o. g. Antragsteller/in Vollkaskoversicherungsschutz für die
Dauer der Dienstreise. Ein Selbstbehalt für entstandene Schäden ist vertraglich ausgeschlossen. Die
Versicherungsdauer beginnt mit dem Tag der Anreise um 0:00 Uhr und endet am Tag der Rückreise
um 24:00 Uhr. Schäden, die grob fahrlässig herbeigeführt wurden oder vor der Dienstreise bereits
dem/der Antragsteller/in bekannt waren, sind hiervon ausgenommen.
Bei Eintritt eines Schadensfalles ist die Hauptgeschäftsstelle des SWB unverzüglich in Kenntnis zu
setzen. Die genauen Versicherungsbedingungen können auf Antrag übersandt werden.
Hinweis: Der Antrag muss spätestens drei Werktage vor Antritt der Dienstreise der Hauptgeschäftsstelle
des SWB vorliegen. Bei späterer Vorlage kann kein vollständiger Versicherungsschutz mehr
gewährleistet werden.
Ort, Datum und Unterschrift des Antragstellers