1. Organisation - beim Sozialwerk der Inneren Verwaltung des ...
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II.<br />
Zahl <strong>der</strong> kin<strong>der</strong>geldberechtigten Kin<strong>der</strong> _______Alter_____/_____/_____/_____/_______<br />
Monatliches Familieneinkommen netto einschl. Kin<strong>der</strong>geld:________________________<br />
Monatliche Mietbelastung:__________________________________<br />
III.<br />
Name/Anschrift <strong>der</strong> Krankenkasse:___________________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
Vers.-Nr._____________________________Tel.Nr._____________________________<br />
( ) Beihilfeberechtigt mit ______________%<br />
( ) Weiterer Kostenträger (falls vorhanden):____________________________________<br />
Weitere Informationen, die für die Bearbeitung hilfreich sein könnten:_______________<br />
_______________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
Kann für die im Abschnitt I angegebenen Personen ein Heilverfahren bei <strong>der</strong> DRV-Bund,<br />
DRV-Land, Krankenkasse o<strong>der</strong> einem sonstigen Sozialversicherungsträger beantragt werden?<br />
Ja Nein Wenn ja, wurde ein Antrag gestellt, abgelehnt, nicht gestellt?<br />
Bitte kurz begründen:_____________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
IV.<br />
In welchem Jahr wurde zuletzt ein Heilverfahren o<strong>der</strong> eine offene Kur bewilligt?________<br />
Wurde für die im Abschnitt I angegebenen Personen vom SWB bereits ein Zuschuss für eine<br />
Kurmaßnahme bewilligt?<br />
Ja Nein Wenn ja, in welchem Jahr?________<br />
V. In welchem Erholungsgebiet soll die Kurmaßnahme durchgeführt werden?<br />
Ärztliche Empfehlung beifügen.<br />
_______________________________________________________________________<br />
VI.<br />
Vertrauensperson<br />
Antragsteller(in) ist Mitglied im SWB seit:<br />
_____________________<br />
___________________________________<br />
Stempel und Unterschrift<br />
Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben.<br />
__________________________<br />
(Ort und Datum)<br />
___________________________________<br />
(Unterschrift <strong>des</strong> Mitglieds)
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