Optimalisatie van de werkingsprocessen van het Bijzonder ... - KCE

KCE reports 133A Bijzonder Solidariteitsfonds ix
Innovatieve medische implantaten en technieken: interactie met categorie 5 van art.
35 §3 van de nomenclatuur?
De BSF-procedure voor deze categorie heeft enkele punten gemeen met categorie 5
van art. 35 §3 van de nomenclatuur die een conditionele vergoeding voorziet voor
veelbelovende implantaten en invasieve hulpmiddelen waarvan de klinische
doeltreffendheid en veiligheid nog niet bewezen zijn. De belangrijkste verschillen met de
categorie 5-regeling is dat de BSF-procedure de tijdsduur van de vergoeding beperkt tot
2 jaar en dat de vergoeding betrekking heeft op individuele gevallen.
Van zeldzame aandoening of zeldzame indicatie naar dure medische zorg voor een
gerechtvaardigde medische behandeling
De categorie “zeldzame aandoening en zeldzame indicaties” beperkt het
werkingsterrein van het BSF. Behalve de budgettaire beperkingen is er echter geen
enkele objectieve reden waarom alleen deze specifieke categorie uit de verplichte
ziekteverzekering zou worden gelicht. Indien deze categorie echter zou worden
uitgebreid naar dure medische zorg ten gevolge van een gerechtvaardigde behandeling,
dient men alert te zijn voor mogelijke misbruiken. Indien er geen MA is, en/of geen
terugbetaling door de verplichte ziekteverzekering voor behandelingen, geneesmiddelen
of implantaten voor vaak voorkomende aandoeningen of indicaties, zal dit vaak een
gevolg zijn van zwakke ‘evidence’ of omdat de betrokken firma niet gelooft in de
effectiviteit ervan. Men moet alleszins vermijden dat patiënten worden blootgesteld aan
niet-geëvalueerde technologieën.
EEN FRANCHISE SYSTEEM VOOR HOGE MEDISCHE KOSTEN
OMWILLE VAN EEN GERECHTVAARDIGDE MEDISCHE
BEHANDELING
Het is duidelijk dat het BSF een vangnetsysteem is met als doel te vermijden dat mensen
catastrofale kosten oplopen door medisch gerechtvaardigde gezondheidszorg. Of het
niveau van kosten waarboven de uitgaven als catastrofaal moeten worden beschouwd,
afhankelijk moet worden gesteld van het inkomen van de patiënt of zijn gezin, blijft
vatbaar voor discussie.
Er lijkt geen enkele objectieve reden te zijn waarom het BSF-systeem zou moeten
beperkt blijven tot mensen met bijv. een zeldzame aandoening of indicatie. In die zin
kan er overwogen worden om het toepassingsgebied te verruimen naar
gerechtvaardigde medische aandoeningen of behandelingen. Om financieel houdbaar te
zijn zou kunnen worden geopteerd voor het hanteren van een eigen risico (franchise).
Boven deze drempel zou er een volledige terugbetaling gebeuren. Om te vermijden dat
een patiënt in armoede terecht komt door een chronische aandoening, kan er
overwogen worden om het eigen risico te verlagen indien de hoge kosten aanhouden
tijdens twee of meer opeenvolgende jaren.
Naast de beperkingen die door de ontvankelijkheidscriteria worden opgelegd, wordt
aangeraden om volgende kosten uit het systeem te blijven weren:
• De supplementen die momenteel uit het BSF systeem geweerd zijn.
• Kosten die reeds worden gedragen door andere verzekeringen of
vergoedingssystemen.
Overschakelen naar een franchise systeem houdt niet in dat de huidige geval-specifieke
benadering niet meer zou blijven bestaan of radicaal zou wijzigen, aangezien een
correcte beoordeling van de ontvankelijkheidscriteria nodig blijft. Er moeten
overgangsmaatregelen worden voorzien voor patiënten die van het ene systeem naar
het andere overgaan.