Optimalisatie van de werkingsprocessen van het Bijzonder ... - KCE

118 Special Solidarity Fund KCE Reports 133
INTERNE FASE VAN BEHANDELING DOSSIERS BSF BINNEN HET
ZIEKENFONDS:
Hoe verloopt de interne procedure van behandeling van dossiers voor het BSF?
Wat zijn de verschillende stappen die doorlopen worden?– Beschrijf deze schematisch
en geef het niveau aan waarop deze zich voordoen. (vb. lokaal niveau, niveau
ziekenfonds, niveau landsbond – nationaal verbond)
Niveau ziekenfonds:
1. Wie initieert een dossier?
2. Wie behandelt een aanvraag voor tegemoetkoming?
a. Zijn dit meerdere personen (bv. administratieve dienst, sociale dienst,
adviserend geneesheer)?
b. Is er één adviserend geneesheer op het ziekenfonds niveau specifiek belast
met de aanvragen BSF?
c. of behandelen de verschillende adviserende geneesheren ieder hun
aanvragen?
d. In voorkomend geval, hoe worden de aanvragen aan de verschillende
adviserende geneesheren toebedeeld?
3. Worden er op het niveau ziekenfonds criteria van selectie gehanteerd? Zo ja,
welke?
4. Wat wordt er eventueel ondernomen om het dossier te stofferen, aan te vullen,
te ondersteunen?
5. Hoe wordt de patiënt bij de opstelling van zijn dossier betrokken?
6. Hoe wordt de volledigheid van de noodzakelijke gegevens in het aanvraagdossier
gewaarborgd (vb. anamnese…)?
a. Zijn er hiervoor interne richtlijnen – checklists die gehanteerd worden?
b. Zo ja, welke?
7. Op welke wijze wordt binnen het ziekenfonds nagegaan of er in hoofde van de
patiënt geen andere rechten op terugbetaling bestaan? (Vergoedbaarheid in kader
verplichte ziekteverzekering, vergoedbaarheid in kader van arbeidsongeval of
beroepsziekte, vergoedbaarheid in kader private verzekering patiënt (eventueel
hospitalisatieverzekering….)
8. Wie neemt de beslissing over al dan niet overmaken van de aanvraag aan de
landsbond – nationaal verbond?
a. Worden er bij deze beslissing criteria gehanteerd?
b. Zijn er uitgeschreven richtlijnen? Zo ja, welke?
9. Welke informatie wordt er tijdens de loop van de procedure aan de patiënt
doorgegeven?
Niveau landsbond- nationaal verbond:
1. Wie onderzoekt op het niveau Landsbond – nationaal verbond de door de
adviserende geneesheren (ziekenfondsen) overgemaakte dossiers?
a. Zijn dit meerdere personen / diensten (bv. administratieve dienst, sociale
dienst, Geneesheren)?
b. Is er één geneesheer op het niveau landsbond – nationaal verbond specifiek
belast met de aanvragen BSF?
c. Of behandelen de verschillende geneesheren elk hun aanvragen?