Optimalisatie van de werkingsprocessen van het Bijzonder ... - KCE

KCE reports 133A Bijzonder Solidariteitsfonds iii
VERGOEDINGSCATEGORIEEN EN
ONTVANKELIJKHEIDSCRITERIA
De voornaamste vergoedingscategorieën zijn de medische behandelingskosten die
betrekking hebben op:
• Zeldzame indicaties;
• Zeldzame ziekten waarvoor een specifieke fysiopathologische aanpak nodig is;
• Zeldzame ziekten waarvoor een voortdurende en complexe behandeling
vereist is;
• Innovatieve medische behandeltechnieken;
• Chronisch zieke kinderen;
• Medische verzorging in het buitenland.
In elk van deze vergoedingscategorieën dient er voldaan te zijn aan een aantal
ontvankelijkheidscriteria. Hoewel er voor elke categorie specifieke
ontvankelijkheidscriteria zijn die steeds cumulatief dienen te worden toegepast, komen
volgende criteria voor in de meeste vergoedingscategorieën:
• De verstrekking is duur;
• De aandoening bedreigt de vitale functies van de patiënt;
• De behandeling moet bewezen wetenschappelijke waarde en doeltreffendheid
hebben;
• Er is geen alternatief beschikbaar in het kader van de verplichte
ziekteverzekering;
• Voorschrift door een geneesheer-specialist die gespecialiseerd is in de
behandeling van de betreffende ziekte.
Sommige kosten, meer bepaald honorariumsupplementen, prijssupplementen
(bijvoorbeeld supplementen op medisch materiaal) en kamersupplementen, die wettelijk
kunnen worden aangerekend aan patiënten (volgens art. 90 van de wet op de
ziekenhuizen), remgelden en comfortkosten worden specifiek uitgesloten van
vergoeding. Voor de vergoeding van kosten met betrekking tot de medische
behandeling van chronisch zieke kinderen onder de 19 jaar kan het BSF echter de
remgelden waarmee geen rekening werd gehouden voor de berekening van het plafond
van de maximumfactuur (MAF) vergoeden, evenals de afleveringsmarge en de
veiligheidsmarge voor dure implantaten. Bovendien komt het BSF niet tegemoet in de
kosten van een medische behandeling die in aanmerking komen voor vergoeding door
andere (privé)verzekeringen of vergoedingssystemen.