09.02.2013 Views

3+4+Supplementum/2012 - Společnost pro pojivové tkáně

3+4+Supplementum/2012 - Společnost pro pojivové tkáně

3+4+Supplementum/2012 - Společnost pro pojivové tkáně

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

✃<br />

PŘIHLÁŠKA<br />

řádného člena<br />

<strong>Společnost</strong>i <strong>pro</strong> <strong>pojivové</strong> <strong>tkáně</strong> ČLS JEP<br />

Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Titul(y) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Datum narození . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rodné číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Adresa pracoviště . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ<br />

Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Adresa bydliště . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ<br />

Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Přihlašuji se za řádného člena <strong>Společnost</strong>i <strong>pro</strong> <strong>pojivové</strong> <strong>tkáně</strong> ČLS JEP<br />

(odborná společnost 1200) a souhlasím s posláním a cíli České lékařské<br />

společnosti J. E. Purkyně.<br />

Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Stanovisko organizační složky:<br />

Přijat dne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Přihlášku do společnosti doručte na adresu:<br />

<strong>Společnost</strong> <strong>pro</strong> <strong>pojivové</strong> <strong>tkáně</strong> ČLS JEP, Olšanská 7,<br />

130 00 Praha 3, ČR, tel./fax: 222 582 214, e-mail: ambul_centrum@volny.cz<br />

Informace uvedené na tomto formuláři jsou přísně důvěrné a nebudou poskytnuty žádné další osobě ani organizaci.

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!