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Cuadernos 2 4/2/09 18:05 Página 23
Vasculitis sistémicas · Revisiones
anti-TNFα. Tres casos eran ANCA
negativos. En todos los casos se
alcanzó una remisión completa
de la actividad que se mantuvo al
menos 12 meses. En seis casos la
remisión se mantuvo sin el uso de
corticoides. Durante el seguimiento
5 pacientes fueron retratados
por recurrencia de la enfermedad,
en 4 coincidiendo con
positivización de ANCA; en todos
los casos se repitió la respuesta
completa al tratamiento, salvo en
uno que tuvo una respuesta parcial.
No hubo problemas graves
con el tratamiento salvo en el paciente
que con el retratamiento se
había conseguido sólo respuesta
parcial; este paciente mantenía
actividad y se había añadido anti-
TNF α y terminó falleciendo por
un problema respiratorio en el
contexto de un neumonitis por
adenovirus.
Los autores concluyen que
RTX es una opción razonable
para los pacientes con formas limitadas
de Wegener con manifestaciones
predominantemente
granulomatosas.
COMENTARIOS:
Creo que con esta serie de 8 pacientes
se viene a confirmar nuestra
idea inicial de que RTX podría
ser eficaz, no sólo en las formas
vasculíticas del Wegener, sino
también en las formas limitadas.
En esta serie se excluyen pacientes
con formas más graves; en la
nuestra, un paciente tenía manifestaciones
del SNC y en otro la
afectación pulmonar fue grave. Es
posible que en estas formas más
graves, RTX sea igualmente eficaz.
Es necesario, como siempre,
hacer un estudio con un tamaño
muestra mayor para confirmar estos
resultados.
AZATIOPRINA VS
METOTREXATE EN EL
MANTENIMIENTO DE LAS
VASCULITIS ASOCIADAS A
ANCA
Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA et al. Azathioprine
or methotrexate maintenance for
ANCA-associated vasculitis. N Eng J Med
2008;359:2790-803
Estudio prospectivo, multicéntrico y
aleatorizado diseñado para evaluar
la eficacia y seguridad de azatioprina
(AZA) comparada con metotrexate
(MTX) como tratamiento de
mantenimiento en pacientes con
granulomatosis de Wegener (GW) o
poliangeitis microscópica (PAM)
que habían alcanzado la remisión
completa con ciclofosfamida iv
(CYC-iv) y corticoides (3 bolus de
15mg/kg/día iv seguidos de 1mg/k/d
durante 3 semanas con reducción
progresiva hasta alcanzar 12,5mg a
los 6 meses y 5mg a los 18 meses). El
protocolo de administración de la
CYC-iv es de 3 pulsos de 0,6g/m2
cada 2 semanas seguidos de pulsos
de 0,7g/m2 cada 3 semanas hasta
remisión y finalmente 3 pulsos de
consolidación de 0,7g/m2 cada 3
semanas. Todos los pacientes recibieron
MESNA con cada pulso y trimetropin-sulfametoxazol
o aerosoles
de pentamidina para profilaxis
de Pneumocystis. Tras alcanzar la remisión
y administrar los 3 bolus de
consolidación, los pacientes se
asignan a tratamiento de mantenimiento
con AZA (2mg/kg/día) o
MTX (0,3mg/kg/semana inicialmente
que se aumentó 2,5mg/semana
hasta alcanzar 25mg/semana) durante
12 meses. Para valorar la actividad
de las vasculitis utilizan la escala
BVAS. Se excluyen los pacientes
que no alcanzan la remisión tras
6 meses de CYC-iv. Los efectos adversos
fueron evaluados por la escala
de la OMS. El objetivo principal
fue definido por la aparición de un
efecto adverso causante de muerte o
de abandono del estudio ya fuese
por alergia, intolerancia o efecto adverso
grave. Los objetivos secundarios
fueron analizar cualquier efecto
adverso, recidiva, supervivencia libre
de recidiva o de eventos y calidad
de vida usando SF-36.
Incluyen 159 pacientes, de los
cuales 126 alcanzan RC, asignándose
63 (48GW y 15PAM) a AZA y
63(48GW y 15PAM) a MTX, con
un seguimiento medio de 29+/-13
meses. No se observaron diferencias
significativas en los efectos
adversos (29/63 con AZA y 35/63
con MTX) en los efectos adversos
graves (5 en AZA y 11 en MTX) ni
en el objetivo primario (muerte o
abandono) con 7(11%) en AZA y
12(19%) en MTX. Los efectos graves
asociados a AZA fueron hepatotoxicidad
en 4 casos e intolerancia
digestiva en 3, mientras que en
el grupo de MTX fueron fundamentalmente
hematológicos.
Tampoco se observaron diferencias
en el número de recidivas (23
en AZA y 21 en MTX), ocurriendo
un 73% después de la finalización
del estudio. No hubo diferencias
en la supervivencia libre de enfermedad
ni de eventos ni en la calidad
de vida en ambos grupos.
Los resultados no corroboran la
hipótesis inicial de que MTX es más
seguro que AZA y ambos deben ser
Cuadernos de Autoinmunidad
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