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Cuadernos 2 4/2/09 18:05 Página 33
Patología autoinmune de aparato digestivo · Revisiones
guimiento de estos pacientes. Tiene
especial interés el diseño de protocolos
de diagnóstico precoz con la propuesta
de actuación para Atención
Primaria y Atención Especializada. El
grupo de trabajo propone, al final del
documento, un decálogo de actuación
para el diagnóstico precoz de la
enfermedad celiaca. Aporta, además,
una interesante selección de bibliografía.
Las recomendaciones de
este documento puedan realmente
aplicarse en la práctica clínica diaria
y servirán para mejorar la detección
precoz y la atención a los pacientes
con enfermedad celíaca en España.
El documento está disponible online,
para ser descargado en formato
PDF, en la siguiente dirección:
http://www.msc.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/Celiaquia/enfermedadCeliaca.pdf
REVIEW ARTICLE:
TREATMENT ALGORITHMS
TO MAXIMIZE REMISSION
AND MINIMIZE
CORTICOSTEROID
DEPENDENCE IN PATIENTS
WITH INFLAMMATORY
BOWEL DISEASE
Panaccione R, Rutgeerts P, Sandborn WJ,
Feagan B, Schreiber S y Ghosh S. Alimentary
Pharmacology & Therapeutics 2008;
28: 674-688
La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis
ulcerosa (CU) son enfermedades
crónicas y recurrentes del aparato digestivo.
Durante las recurrencias se
necesitan intervenciones farmacológicas
o quirúrgicas para controlar la
enfermedad. Sería deseable disponer
de estrategias terapéuticas para mantener
a los pacientes en remisión duradera,
minimizando la dependencia
de esteroides y los efectos tóxicos secundarios.
El presente trabajo, publicado
por el grupo de la Universidad
de Calgary, aborda estos temas proponiendo
nuevos esquemas y algoritmos
terapéuticos.
El esquema terapéutico convencional
es el denominado “step-up” o
subiendo escalones. Comienza con
el uso de 5-ASA y antibióticos, para
en una segunda etapa añadir corticoides
(prednisona o budesonida),
en un tercer escalón los inmunosupresores
(AZA, 6-MP, MTX), en un
cuarto escalón los fármacos biológicos
(infliximab o adalimumab) y en
el escalón superior, la cirugía. Existen
claras evidencias que demuestran
que el esquema step-up no representa
una opción terapéutica óptima.
Aunque los casos leves pueden
ser tratados con aminosalicilatos, un
43% de pacientes con EC y un 34%
con CU requieren corticoides para
controlar sus síntomas. En conjunto,
más de la mitad de los pacientes requieren
subir escalones terapéuticos
para controlar sus síntomas, al cabo
de un año. Los corticoides pueden
controlar síntomas a corto plazo
pero no evitan la recurrencia y sólo
consiguen la curación de las lesiones
de la mucosa en un tercio de los pacientes,
aunque los síntomas sean
escasos. Los agentes inmunosupresores
se utilizan en los pacientes dependientes
de los corticoides o resistentes
a ellos. A pesar de que los inmunosupresores
se utilizan cada vez
de modo más precoz, en los últimos
25 años, no se ha observado en ese
mismo periodo de tiempo una disminución
en las resecciones intestinales
o en las complicaciones de los
pacientes.
Recientemente se ha propuesto un
nuevo esquema terapéutico denominado
“top-down”, que consiste en
iniciar el tratamiento por el escalón
superior, con los fármacos biológicos
o inmunosupresores disponibles. El
objetivo de este esquema es inducir
una rápida remisión, en un ambiente
sin corticoides, y promover la curación
de la mucosa intestinal. Este esquema
puede modificar la historia
natural de la enfermedad, consiguiendo
remisiones duraderas, con
escasas complicaciones y pocas intervenciones
quirúrgicas. Los datos
preliminares del estudio comparativo
SUTD que compara el protocolo
step-up con un protocolo inicialmente
agresivo top-down, que se iniciaba
con infliximab más inmunosupresores,
encontró significativamente más
pacientes en remisión a los 6 y 12
meses en el grupo top-down (75 %)
frente al step-up (48 %). Aunque la
respuesta de síntomas fue similar, la
curación de la mucosa fue mayor en
el grupo top-down. La crítica fundamental
del protocolo top-down es
que se utilizarían fármacos biológicos
caros y agresivos en pacientes
que nunca los necesitarían y que evolucionarían
bien con escalones terapéuticos
más simples.
Los autores sugieren un nuevo
modelo terapéutico más racional,
adecuado a la gravedad de la enfermedad.
En los casos de EC luminal
leve, se propone utilizar 5-ASA
cuando está afectado el colon izquierdo,
o budesonida si está afectado
el colon derecho o el ileon terminal
para inducir la remisión. Si la respuesta
a este régimen es pobre, los
pacientes deben recibir el tratamiento
diseñado para la enfermedad moderada,
con prednisona. En los casos
de enfermedad luminal moderada se
Cuadernos de Autoinmunidad
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