Terapia biológica en la dermatología actual - Ibanezyplaza.com

Cuadernos 2 4/2/09 18:05 Página 42
Revisiones · Patología dermatológica autoinmune
Cuadernos de Autoinmunidad
por el virus del herpes simple, linfomas
relacionados con la infección por
el VEB, infecciones generalizadas por
CMV (si bien se han descrito más frecuentemente
en pacientes con Enfermedad
de Crohn en concomitancia
con otros agentes inmunosupresores
como azatioprina). Mención especial
requiere la monitorización de las infecciones
por VVZ ante la aparición
de los primeros síntomas tras el inicio
de terapia o bien realizar una correcta
vacunación en pacientes inmunocomprometidos.
COMENTARIOS:
Esta interesante revisión nos aporta las
series y casos publicados de reactivación
o nuevos episodios de infecciones
virales crónicas en pacientes con
una enfermedad inflamatoria en tratamiento
con terapia biológica. Casi todos
los casos están relacionados con el
uso de infliximab y en menor medida
de etanercept, si bien adalimumab
presenta muchas similitudes con el
primero de ellos. Las conclusiones que
extraen los autores para el manejo de
este tipo de pacientes incluyen el cribado
de VHB y VHC previos a terapia
biológica, y de HIV si la historia médica
así lo aconseja, así como la vigilancia
durante el tratamiento de los pacientes
con positividades encontradas
en el cribado y prestar una especial
atención a las infecciones por VVZ.
LIVEDO RETICULAR.
UNA APROXIMACIÓN
DIAGNÓSTICA Y
TERAPEÚTICA
Herrero C, Guilabert A, Mascaro-Galy JM. Livedo
reticularis de las piernas: metodología
de diagnóstico y tratamiento. Actas
Dermosifiliogr 2008; 99:598-607.
La livedo reticular es un cuadro cutáneo
caracterizado por la aparición
de un retículo de coloración rojoviolácea
que afecta de forma preferentemente
a las extremidades. Su
origen es la interrupción del flujo
sanguíneo en las arteriolas dérmicas,
por espasmo, inflamación u obstrucción
intravascular. Su presentación
clínica puede ser aguda, crónica o
fulminante. Puede estar asociada o
no a otros signos cutáneos como nódulos
o púrpura, necrosis y ulceraciones
secundarias. La disminución
del flujo arteriolar causa livedo reticularis
y el cese completo de este
flujo por obstrucción es la que determina
los infartos hemorrágicos.
Algunos autores diferencian entre
livedo reticular y livedo racemosa
(red con círculos irregulares e incompletos),
la cual es siempre secundaria
a un proceso orgánico y no
funcional. Entre los datos clínicos a
resaltar en la historia clínica es importante
recoger los antecedentes
farmacológicos, enfermedades asociadas
conocidas (insuficiencia renal,
arterioesclerosis, enfermedad
autoinmune sistémica…), procedimientos
quirúrgicos recientes (cateterismo,
angioplastia) o abortos previos.
Es importante la asociación
con otros síntomas (fiebre, disnea y
artralgias) y la valoración de los datos
obtenidos gracias a una exploración
clínica completa (soplos, signos
de neumonitis, rigidez de
nuca,…). Se deben realizar exámenes
complementarios que incluirán
el hemograma completo, pruebas de
coagulación, función renal, sedimento
urinario y proteinuria, ANA,
complemento, ANCA, crioglobulinas,
criofibrinógeno, anticuerpos
antifosfolípido y serologias de VHB y
VHC. Es importante la realización
de una biopsia cutánea de las lesiones
purpúricas o nodulares, comprendiendo
todo el grosor de la dermis
y llegar hasta hipodermis. El estudio
anatomopatológico orienta sobre
el origen inflamatorio del cuadro
clínico subyacente, el calibre del
vaso afectado y el componente del
infiltrado inflamatorio en el caso de
que lo hubiese.
En el artículo se repasan las diferentes
causas de livedo mediante
cuadros explicativos y algoritmos
diagnósticos visuales. Evidentemente
el tratamiento debe ser especialmente
seleccionado e indicado para cada
caso individual (Vasculitis sistémicas:
corticoides, inmunosupresores, ciclofosfamida;
Síndrome antifosfolípido:
aspirina a dosis bajas, antiagregantes
plaquetarios, cumarínicos…;
Livedo secundaria a trombofilia: aspirina,
pentixifilina, dipiridamol y oxígeno
hiperbárico o hidroxicloroquina
si asocia síndrome antifosfolípido),
mientras que no existen tratamientos
específicos para procesos embólicos,
calcifilaxia e hiperoxaluria.
COMENTARIOS:
La aproximación diagnóstica y terapéutica
al paciente con livedo reticular
es en ocasiones complicada por la
gran variedad de cuadros clínicos
que pueden ser responsables de la
misma. Esta revisión aporta una visión
práctica de cómo abordar este
proceso. Resulta especialmente interesante
la descripción de los cuadros
que cursan con obstrucción vascular
sin inflamación (pseudovasculitis) y
las causas de trombosis que al final
pueden cursar no sólo con livedo sino
con púrpura retiforme e infartos hemorrágicos,
cuadros clínicos que los
dermatólogos estamos menos acostumbrados
a observar.
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