Farmacología Médica en Esquemas

Secreción ácida
Las células parietales secretan ácido en la luz del estómago. Esto
se logra por la acción de una H+/K+-ATPasa exclusiva (bomba de protones)
que cataliza el intercambio de H+ intracelular por K+ extracelular.
La secreción de HC1 es estimulada por la acetilcolina (ACh) liberada
por las fibras posganglionares vagales (a la derecha de la figura)
y por la gastrina liberada al torrente sanguíneo por las células G de la
mucosa antral cuando detectan aminoácidos y péptidos (de los alimentos)
en el estómago, así como por la distensión gástrica por medio
de reflejos locales y a distancia.
Aunque las células parietales poseen receptores muscarínicos (Mj)
y de gastrina (G), tanto la ACh como la gastrina estimulan la secreción
ácida principalmente en forma indirecta al liberar histamina de las
células paracrinas (derecha, t££3 ) ubicadas cerca de las células parietales.
La histamina ejerce entonces una acción local (S —il sobre las
células parietales, ya que la activación de los receptores histaminérgicos
H 2 (H2) de estas produce un aumento del adenosinmonofosfato
cíclico (cAMP) intracelular y la secreción de ácido. Dado que la ACh
y la gastrina actúan de manera indirecta liberando histamina, los efectos
sobre la secreción ácida tanto de la estimulación vagal como de la
gastrina son reducidos por los antagonistas de los receptores H2.
Los agonistas colinérgicos pueden estimular poderosamente la secreción
ácida en presencia de antagonistas H2, lo cual indica que la
ACh liberada por el vago debe de tener cierto acceso limitado a los
receptores muscarínicos de las células parietales. La gastrina que actúa
de manera directa sobre las células parietales posee un efecto débil
sobre la secreción ácida, pero este resulta potenciado en gran medida
cuando se activan los receptores histamínicos.
Factores protectores
Capa de moco
Forma una barrera física (de alrededor de 500 |J.m de espesor) en la
superficie del estómago y del duodeno proximal, consistente en un gel
mucoso dentro del cual se secreta H C 0 3- . Dentro de la matriz del gel,
el HCO 3- neutraliza el ácido que se difunde desde la luz. Esto crea un
gradiente de pH, y la mucosa gástrica se mantiene a pH neutro aun
cuando el contenido estomacal tenga un pH 2. La mucosa gástrica
sintetiza prostaglandinas E 2 e I2, que se considera que ejercen una
acción citoprotectora al estimular la secreción de moco y bicarbonato
y al incrementar el flujo sanguíneo en la mucosa.
Fármacos que cicatrizan las úlceras
Fármacos que reducen la secreción ácida
Antagonistas de los receptores histaminérgicos H2
La cimetidina y la ranitidina se absorben rápidamente por vía
oral. Bloquean la acción de la histamina sobre las células parietales y
reducen la secreción ácida. Estos fármacos alivian el dolor de la úlcera
péptica y aumentan la velocidad de cicatrización de la úlcera. La incidencia
de efectos colaterales es baja. La cimetidina tiene leves acciones
antiandrogénicas y en alguna rara ocasión produce ginecomastia.
La cimetidina también se une al citocromo P-450 y puede reducir el
metabolismo hepático de algunos fármacos (p. ej., warfarina, fenitoína
y teofilina).
Inhibidores de la bomba de protones
El omeprazol y el lansoprazol son inactivos a pH neutro, pero a
pH ácido se reordenan en dos tipos de moléculas reactivas que reaccionan
con grupos sulfhidrilo de la H+/K +-ATPasa (bomba de protones)
responsable de transportar los iones H+ fuera de las células parietales.
Como la enzima resulta inhibida de manera irreversible, la secreción
ácida solo se reanuda después de la síntesis de nueva enzima.
Estos fármacos son particularmente útiles en pacientes con síndrome
de Zollinger-Ellison, una rara dolencia producida por un tumor de las
células de los islotes pancreáticos que secretan gastrina y que determina
hipersecreción ácida gástrica acentuada, así como en pacientes con
esofagitis por reflujo, en los que la importante ulceración suele ser
resistente a otros agentes.
El H. pylori es un bacilo gramnegativo móvil con forma de espiral
que se encuentra en la profundidad de la capa de moco donde el pH
7,0 resulta óptimo para su desarrollo. La bacteria invade hasta cierto
grado la superficie de las células epiteliales, y las toxinas y el amoníaco
producidos por su potente actividad de ureasa pueden dañar las
células. La gastritis asociada con la infección por H. pylori persiste
durante años o toda la vida y se asocia con un sostenido aumento de la
liberación de gastrina, lo cual incrementa la liberación basal de HC1.
La mayor liberación de gastrina puede deberse a citocinas generadas
como resultado de la inflamación, la que tam bién compromete las defensas
de la mucosa. Un efecto trófico de la hipergastrinemia aumenta
la masa de células parietales y lleva a una desmedida secreción ácida
en respuesta a la gastrina. En el duodeno, el ácido induce lesión de la
mucosa y la aparición de células metaplásicas de fenotipo gástrico. La
inflamación crónica de estas células conduce a la ulceración. La erradicación
del H. pylori reduce en forma significativa la secreción de
HC1 y cicatriza por largo tiempo las úlceras duodenales y gástricas.
Los ensayos clínicos han demostrado que una combinación de inhibición
ácida y antibióticos puede erradicar el H. pylori en más del 90%
de los pacientes en una semana. La mayoría de las combinaciones farmacológicas
recomendadas incluyen la claritromicina; por ejemplo,
claritromicina, omeprazol y metronidazol (o amoxicilina). Si no se
puede usar claritromicina, pueden emplearse amoxicilina, metronidazol
y omeprazol. La resistencia al metronidazol es común.
Protectores de la mucosa
El sucralfato se polimeriza por debajo de pH 4 para generar un gel
muy pegajoso que se adhiere firmemente a la base de los cráteres ulcerosos.
El quelato de bismuto (dicitratobismutato tripotásico) puede
actuar de modo similar al sucralfato. Tiene gran afinidad por las glicoproteínas
de la mucosa, especialmente en el tejido necrosado de los
cráteres ulcerosos, que se recubren de una capa protectora constituida
por el complejo formado por el polímero y las glicoproteínas. El bismuto
puede ennegrecer los dientes y las heces. El bismuto y el sucralfato
deben administrarse con el estómago vacío, pues de lo contrario
forman complejos con las proteínas de los alimentos.
Antiácidos
Los antiácidos elevan el pH luminal del estómago. Esto incrementa
la velocidad de vaciamiento, por lo que su efecto es corto. La liberación
de gastrina asciende y, como ello estimula la liberación de ácido,
se necesita una cantidad de antiácidos mayor de la que se pensaba
(rebote ácido). Las dosis altas frecuentes de antiácidos promueven la
cicatrización de la úlcera, pero este tratamiento rara vez resulta práctico.
El bicarbonato de sodio es el único antiácido hidrosoluble útil.
Actúa con rapidez, pero tiene una acción transitoria y el bicarbonato
absorbido en altas dosis puede producir alcalosis sistémica.
El hidróxido de magnesio y el trisilicato de magnesio son insolubles
en agua y tienen una acción bastante rápida. El magnesio posee
un efecto laxante y puede producir diarrea.
El hidróxido de aluminio posee una acción relativamente más lenta.
Los iones A l3+ forman complejos con ciertos fármacos (p. ej., las
tetraciclinas) y tienden a producir estreñimiento. Se pueden utilizar
compuestos mixtos de magnesio y aluminio para minimizar los efectos
sobre la motilidad.