Farmacología Médica en Esquemas

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El núcleo del hem está formado por hierro, el cual, en combinación
con las cadenas de globina apropiadas, forma la proteína hemoglobina.
Más del 90% del hierro que no está almacenado en el organismo se
encuentra en la hemoglobina (alrededor de 2,3 g). Parte del hierro
(aproximadamente 1 g) se almacena como ferritina y hemosiderina en
los macrófagos del bazo, el hígado y la médula ósea.
Absorción
Normalmente, el hierro se absorbe en el duodeno y el yeyuno proximal.
Comúnmente se absorbe el 5 al 10% del hierro aportado por la
dieta (aproximadamente 0,5-1 mg por día), pero esta cantidad puede
incrementarse si las reservas de hierro son bajas. El hierro debe encontrarse
en la forma ferrosa para su absorción, que se cumple mediante
transporte activo. En el plasma, el hierro es transportado unido a la
transferrina, una p-globulina. No hay ningún mecanismo para excretar
el hierro y la regulación de su equilibrio se logra por medio de los
cambios adecuados de su absorción.
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Para la terapia oral, los preparados de hierro contienen sales ferrosas
dado que se absorben mejor. En pacientes con deficiencia de hierro,
se puede incorporar a la hemoglobina alrededor de 50 a 100 mg de
hierro por día. Como solo se puede absorber alrededor del 25% de las
sales ferrosas orales, deben administrarse diariamente 1 0 0 a 2 0 0 mg
de hierro para lograr la corrección de la deficiencia lo más pronto posible.
Si esto produce una irritación gastrointestinal intolerable (náuseas,
dolor epigástrico, diarrea, estreñimiento), pueden reducirse las
dosis, las cuales corregirán la deficiencia por completo, aunque en
forma más lenta.
El hierro parenteral no acelera la respuesta de la hemoglobina y
solo debería administrarse cuando la terapia oral fracasa como resultado
de una pérdida importante y continua de sangre, malabsorción o
falta de cooperación del paciente.
El hierro dextrano es un complejo de hidróxido férrico con dextranos.
El hierro sucrosa es un complejo de hidróxido férrico con
sucrosa. Estos fármacos se administran mediante inyección o infusión
intravenosa. Pueden sobrevenir reacciones graves, por lo que es necesario
contar con medicación para la reanimación y para tratar la anafilaxia.
Toxicidad del hierro
La intoxicación aguda se presenta con mayor frecuencia en niños
pequeños que han ingerido tabletas de hierro. Esto produce gastroenteritis
necrosante con dolor abdominal, vómitos, diarrea sanguinolenta
y, más tarde, shock. Puede derivar, aun después de una aparente
mejoría, en acidosis, coma y la muerte.
Vitamina S12
En las anemias megaloblásticas, el defecto subyacente es la alteración
de la síntesis del DNA. Disminuye la división celular, pero continúa
la síntesis de RNA y de proteínas. Esto produce glóbulos rojos
grandes (macrocíticos) y frágiles. El átomo de cobalto en el centro de
la molécula de la vitamina B 1 2 se une de modo covalente con diferentes
ligandos y forma varias cobalaminas. La metilcobalamina y la desoxiadenosilcobalamina
son las formas activas de la vitamina y otras
cobalaminas deben convertirse en estas formas activas.
La vitamina B j2 (factor extrínseco) se absorbe solo cuando forma
un complejo con el factor intrínseco, una glicoproteína secretada por
las células parietales de la mucosa gástrica. La absorción se produce
en el íleon distal por un proceso de transporte muy específico y a continuación
la vitamina es transportada unida a la transcobalamina II
(una glicoproteína plasmática). La anemia perniciosa es consecuencia
de la deficiencia de factor intrínseco producida por autoanticuerpos,
ya sea contra el factor mismo o contra las células parietales gástricas
(gastritis atrófica).
M etilmaionil-CoA-m utasa
Esta enzima necesita desoxiadenosilcobalamina para convertir la
metilmalonil-CoA en succinil-CoA. En ausencia de vitamina B 12, esta
reacción no puede tener lugar y se acumula metilmalonU-CoA. Esto
deriva en la síntesis de ácidos grasos anormales, que se incorporan a
las membranas neuronales y pueden provocar los defectos neurológicos
observados en la deficiencia de vitamina B 12. Sin embargo, también
es posible que en el daño neuronal esté involucrada la interrupción
de la síntesis de metionina.
La 5-CH3-H4-folato-homocisteína-metiltransferasa convierte el
5-CH3 -H4-folato y la homocisteína en H4-folato y metionina. En esta
reacción, la cobalamina se convierte en metilcobalamina. Cuando la
deficiencia de vitamina B1 2 impide esta reacción, no puede producirse
la conversión de la mayor parte del folato proveniente de la dieta y
almacenado (5-CH3 -H 4 -folato) en el precursor de los cofactores del
folato (H 4 -folato) y sobreviene una deficiencia de los cofactores del
folato necesarios para la síntesis del DNA. Esta reacción vincula el
metabolismo del ácido fólico y de la vitamina B 1 2 y explica por qué la
administración de grandes dosis de ácido fólico puede mejorar la anemia,
pero no la degeneración nerviosa, producida por la deficiencia de
vitamina B 12.
Las reservas corporales de folato son relativamente bajas (5-20 mg)
y, como los requerimientos diarios son altos, puede desarrollarse una
deficiencia de ácido fólico y anemia megaloblástica con rapidez (uno
a seis meses) si se suspende la ingesta de ácido fólico. El ácido fólico
mismo se absorbe completamente en el yeyuno proximal, pero los folatos
de la dieta son principalmente poliglutamatos de 5-CH 3 -H 4 -folato.
Todos los residuos glutamilo, menos uno, son hidrolizados antes
de la absorción del monoglutamato de 5-CH3 -H 4 -folato. A diferencia
de la deficiencia de vitamina B I2, la deficiencia de ácido fólico a m e­
nudo se debe a una inadecuada ingesta de folato en la dieta. Algunos
fármacos (p. ej .,fenitoína, anticonceptivos orales, isoniazida) pueden
provocar deficiencia de ácido fólico al reducir su absorción.
El ácido fólico y la vitamina B 1 2 no tienen efectos tóxicos conocidos.
Sin embargo, es importante no administrar ácido fólico como
medicación única en estados de deficiencia de vitamina B 1 2 ya que, si
bien puede mejorar la anemia, la degeneración neurológica avanza y
puede tornarse irreversible.
La hipoxia o la pérdida de sangre producen un aumento de la síntesis
de hemoglobina y la liberación de eritrocitos. Estos cambios son
mediados por una elevación de la eritropoyetina circulante (una glicoproteína
que contiene 166 residuos aminoacídicos). La eritropoyetina
se une a los receptores en los precursores de las células eritroides de la
médula ósea e incrementa la transcripción de las enzimas involucradas
en la síntesis del hem. Se dispone de eritropoyetina humana recombinante
bajo la forma de epoetina alfa y epoetina beta, que son indistinguibles
desde el punto de vista clínico. La darbepoetina alfa es un
derivado glicosilado de la epoetina alfa y, como tiene una vida media
más prolongada, puede darse en dosis más espaciadas. Se administran
mediante inyección intravenosa o subcutánea para corregir la anemia
en la insuficiencia renal crónica, la cual es causada principalmente por
una deficiencia de la hormona. La epoetina también se emplea para
tratar la anemia provocada por antineoplásicos que contienen platino.
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