Farmacología Médica en Esquemas

Reacciones adversas relacionadas con la dosis
(tipo á)
Variaciones farmacocinéticas
La eliminación de los fármacos es muy variable en las personas
normales y los factores genéticos pueden reducirla y producir reacciones
adversas (p. ej., la succinilcolina causa una prolongada apnea en
pacientes con seudocolinesterasa defectuosa, cap. 4). La enfermedad
renal puede llevar a acumulación del fármaco e intoxicación si este se
excreta por filtración glomerular o por secreción tubular (p. ej., gentamicina
y otros aminoglucósidos, digoxina, anfotericina, captopril).
Interacciones medicamentosas
La interacción medicamentosa es la modificación de la acción de
un fármaco por otro e implica mecanism os farm acodinám icos o
farmacocinéticos. Es probable que los fármacos con curvas dosisrespuesta
empinadas y que producen intoxicaciones serias relacionadas
con la dosis estén implicados en interacciones medicamentosas
adversas (es decir, aquellos con un bajo índice terapéutico).
Interacciones farmacodinámicas
Las interacciones farmacodinámicas son las más comunes y su
mecanismo suele ser simple. Así, fármacos con acciones similares
como las benzodiazepinas y el alcohol producen efectos aditivos y
pueden causar intensa depresión del sistema nervioso central. En cambio,
hay fármacos que pueden tener acciones opuestas; por ejemplo,
en pacientes asmáticos los bloqueadores |3 se oponen a los agonistas p
(y a la teofilina) y pueden precipitar asma acentuada o aun mortal.
Interacciones farmacocinéticas
Absorción. Los fármacos que aumentan (p. ej., la metoclopramida)
o reducen (p. ej., la atropina) la velocidad de vaciamiento del estómago
pueden afectar la absorción. La recirculación enterohepática de
los anticonceptivos orales (especialmente los estrógenos en dosis bajas)
puede verse reducida por los antibióticos y posibilitar un embarazo
(los antibióticos matan las bacterias intestinales que normalmente
liberan el esteroide de la forma conjugada que se excreta con la bilis).
Distribución. Muchos fármacos están unidos a la albúmina plasmática
y pueden ser desplazados por un segundo fármaco. A excepción
de unos pocos (p. ej., warfarina, fenitoína, tolbutamida), que circulan
fijados en más del 90%, el desplazamiento de los fármacos por
este mecanismo por lo general entraña pocas consecuencias prácticas
ya que la concentración plasmática del fármaco libre vuelve rápidamente
a su valor original como consecuencia de la mayor eliminación.
Metabolismo. La inducción de las enzimas hepáticas por un segundo
fármaco (p. ej., fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, rifampicina)
puede reducir la eficacia de los fármacos metabolizados por
las mismas enzimas (p. ej., warfarina). Los inhibidores de las enzimas
(p. ej., la cimetidina) potencian los efectos de la warfarina y pueden
provocar intoxicación por fenitoína o teofilina. Otros ejemplos se discuten
en el capítulo 4.
Excreción. Los fármacos pueden compartir el mismo sistema de
transporte en los túbulos proximales. Así, el probenecid reduce en forma
competitiva la excreción de penicilina. Los diuréticos tiazídicos y
del asa disminuyen la reabsorción de sodio y producen aumento compensatorio
de la reabsorción de iones monovalentes en el túbulo proximal.
Este proceso puede determinar acumulación de litio y grave intoxicación
en pacientes tratados con él. Los diuréticos ahorradores de
potasio combinados con suplementos de potasio o con inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina producen hipercaliemia.
Reacciones adversas no relacionadas con ia
dosis (idiosincrásicas, tipo B)
Las reacciones de liipersensibilidad a los fármacos (alergia a los
medicamentos) implican reacciones inmunológicas. Las moléculas
grandes, como las vacunas, la insulina, los dextranos, pueden por sí
mismas ser inmunógenas, pero la mayoría de los fármacos son moléculas
pequeñas y no son antigénicos de por sí. En algunos pacientes
(no se sabe cuáles), el fármaco o un metabolito actúa como hapteno y
se combina con proteínas tisulares para formar un conjugado antigénico.
Los antígenos inducen la síntesis de anticuerpos, y la ulterior exposición
al fármaco desencadena una reacción inmunológica (p. ej.,
erupción, anafilaxia). Aunque la alergia a los fármacos es impredecible,
es más probable que se presente en pacientes con antecedentes de
enfermedades atópicas (fiebre del heno, asma, eccema).
La anafilaxia es una reacción de tipo I en la que el fármaco (O )
interactúa con la IgE fijada a las células cebadas (CC) y a los basófilos
y desencadena la liberación de histamina y otros mediadores (cap. 1 1 ).
Entre los fármacos con probabilidad de producir esta reacción potencialmente
mortal (derecha, arriba) se encuentra la penicilina, que es
responsable del 75% de las muertes por anafilaxia. Algunos fármacos
(p. ej., algunos medios de contraste) pueden provocar una reacción
semejante a la anafilaxia (anafilactoide) en la primera exposición.
Discrasias sanguíneas. Las reacciones alérgicas a los fármacos que
producen discrasias sanguíneas (izquierda, abajo) comprenden reacciones
citotóxicas de tipo II. El anticuerpo circulante de tipo IgM o
IgG interactúa con un fármaco (hapteno) combinado con la membrana
de la célula sanguínea (CS) para formar un complejo antigénico (—