Farmacología Médica en Esquemas

18. Fármacos utilizados en la insuficiencia cardíaca
Insuficiencia cardíaca
congestiva con
contractilidad disminuida
Síntomas congestivos
Presión de fin de diástole------► Disnea
del ventrículo izquierdo
Sobreviene insuficiencia cardíaca cuando el gasto cardíaco es insuficiente
para irrigar adecuadamente los tejidos a pesar de existir un
llenado cardíaco normal. Esto conduce a la aparición de diversos síntomas,
como fatiga, edema, sensación de falta de aire y menor tolerancia
al ejercicio. La insuficiencia cardíaca congestiva por lo general
significa insuficiencia combinada del lado derecho e izquierdo del
corazón que produce tanto congestión pulmonar como edema periférico.
Las causas de insuficiencia cardíaca comprenden hipertensión, enfermedad
valvular, miocardiopatía y, más comúnmente, enfermedad
coronaria. El bajo gasto cardíaco en la insuficiencia cardíaca produce
un aumento de la actividad nerviosa simpática, que estimula la frecuencia
y la fuerza del latido cardíaco y mantiene la presión arterial al
incrementar la resistencia vascular. En el corazón que falla, el incremento
resultante de la resistencia contra la cual debe bombear (poscarga)
deprime aún más el gasto cardíaco. El menor flujo sanguíneo
renal genera secreción de renina y elevación de los niveles plasmáticos
de angiotensina y aldosterona. La retención de agua y sodio aumenta
la volemia, lo cual incrementa la presión venosa central (precarga)
y la probabilidad de que se desarrolle edema. Estos cambios
compensatorios ayudan al principio a mantener el gasto cardíaco, pero
a largo plazo llevan a alteraciones (p. ej., dilatación ventricular anormal)
que aumentan la morbimortalidad. Solo los fármacos que inhiben
las neurohormonas implicadas en estos cambios compensatorios
mejoran la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca
crónica (esto es, inhibidores de la ECA, bloqueadores (3).
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca leve habitualmente comienza
con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina
(ECA) (arriba, derecha). Los inhibidores de la ECA (p. ej., el
captopril) disminuyen la carga del corazón (flecha diagonal, gráfico
de la derecha), y los ensayos clínicos han demostrado que reducen los
síntomas, atenúan la progresión de la enfermedad y prolongan la vida
de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Si la insuficiencia
es más grave se añade un diurético (cap. 14), que incrementa la excreción
de sodio y agua y, al reducir el volumen circulatorio, disminuye
la precarga y el edema (flecha curva, gráfico de la derecha). Puede ser
suficiente una tiazida (p. ej., bendroflumetiazida), pero a menudo se
necesita un diurético del asa (p. ej., furosemida). Si la insuficiencia es
tan acentuada que la combinación del diurético y el inhibidor de la
ECA no logra una respuesta adecuada, puede agregarse digoxina, un
fármaco inotrópico (izquierda, arriba). Los inotrópicos incrementan
la fuerza de la contracción del músculo cardíaco (flecha vertical, gráfico
de la derecha) al elevar el aumento del calcio citosólico que se
produce con cada potencial de acción (figura de la izquierda). La digoxina
aumenta de manera indirecta el calcio intracelular al inhibir la
Na+/K+-ATPasa de la membrana (Q )- Todos los fármacos inotrópicos
tienden a provocar arritmias debido a que el exceso de calcio citosólico
puede promover corrientes de membrana arritmógenas.
Estudios recientes demostraron que, en la insuficiencia cardíaca
leve/moderada y acentuada, el agregado de un bloqueador P (izquierda,
medio) disminuye aún más la mortalidad de los pacientes que toman
inhibidores de la ECA y diuréticos (con digoxina o sin ella). En
los pacientes con insuficiencia cardíaca acentuada y con síntomas no
controlados con el tratamiento convencional, el agregado de espironolactona
(cap. 14) reduce la mortalidad (a 2 años) del 46% al 35%.
42