Farmacología Médica en Esquemas

Esquízorifleídas sanguíneos (de acción lenta)
El proguanil y la pirimetamina son esquizonticidas eficaces, pero
su acción es demasiado lenta para tratar los accesos agudos. El proguanil
se utiliza, por lo general con cloroquina, para la profilaxis del
paludismo. El proguanil combinado con atovaquona (M alarone) se
emplea para tratar las infecciones por P. falciparum resistentes y es
usado cada vez más por los viajeros para la quimioprofilaxis. La pirimetamina
se administra en combinación con sulfadoxina (Fansidar)
después de utilizar quinina para tratar la infección por P. falciparum.
A veces se emplea Maloprim, combinación de pirimetamina con dapsona,
junto con cloroquina para la profilaxis cuando hay alto riesgo de
infección por P. falciparum resistente a la cloroquina. La sulfadoxina
y la dapsona actúan sobre la misma vía metabólica que la pirimetamina,
pero en un punto diferente (cap. 37).
Mecanismo de acción. La pirimetamina y el metabolito activo del
proguanil (cicloguanil) son antagonistas del folato. Inhiben la dihidrofolato-reductasa
y, al impedir la regeneración de tetrahidrofolato, inhiben
la síntesis del DNA y la división celular. Los fármacos poseen
toxicidad selectiva pues tienen 1 . 0 0 0 veces más afinidad por la enzima
del plasmodio que por la enzima humana (compárese con el metotrexato
[cap. 43], que tiene elevada afinidad por la enzima humana).
Escpzontioídas sanguíneos (de acción rápida)
La cloroquina se utiliza para tratar las infecciones por P. vivax y P.
ovale, pero no actúa sobre los esquizontes hepáticos y debe ser seguida
por la administración de una serie de primaquina. En la mayor parte
del mundo, P. falciparum se ha vuelto resistente al fármaco, por lo que
este no debe utilizarse para el tratamiento. La cloroquina se administra
por lo general por vía oral, pero también se la puede suministrar por
infusión intravenosa a pacientes muy enfermos.
Mecanismo de acción. Los plasmodios digieren la hemoglobina
dentro de los eritrocitos parasitados y producen hem (ferriprotoporfirina
IX), que es tóxico. La hemopolimerasa plasmódica convierte el
hem en hemazoína inocua. La cloroquina (y la quinina) se concentra
en los plasmodios sensibles e inhibe la hemopolimerasa. Se cree que
la acumulación resultante de hem mata los parásitos por una acción
membranolítica.
Efectos adversos. Son inusuales con las bajas dosis empleadas para
la profilaxis. Las dosis más altas utilizadas para el tratamiento pueden
producir náuseas, vómitos, diarrea, erupciones, prurito y, rara vez, psicosis.
La administración prolongada de altas dosis puede provocar
daño irreversible de la retina.
La quinina, la mefloquina , el M alarone y el Riam et se utilizan
por vía oral para tratar las infecciones por P. falciparum (paludismo
terciano maligno). La quinina puede administrarse en infusión intravenosa
si fuera necesario (p. ej., en estado de inconsciencia). Se la
suministra durante 7 días. Si se sabe o se sospecha resistencia a la
quinina, se continúa con Fansidar (o doxiciclina si hay resistencia al
Fansidar). No es necesario aplicar terapia combinada con mefloquina
o Malarone, que son más potentes y menos tóxicos que la quinina. Se
desconocen los mecanismos de acción de la quinina y de la mefloquina.
El Malarone o la doxiciclina se usan cada vez más para la profilaxis
en zonas de P. falciparum resistente a la cloroquina. El principal
componente del Malarone es la atovaquona, una hidroxinaftoquinona
que inhibe el transporte de electrones mitocondrial en el parásito.
La artemisinina y sus derivados, como por ejemplo el arteméter, son
los antipalúdicos más potentes y de acción más rápida. En combinación
con ía lumefantrina, son eficaces contra el P. falciparum resistente
a la quinina. La combinación de artesunato con mefloquina se
usa ampliamente en zonas del mundo donde hay P. falciparum resistente
a múltiples fármacos, como Tailandia.
Efectos adversos. Los efectos adversos de la quinina incluyen dolor
abdominal, náuseas, tinnitus, cefalea, ceguera y reacciones de hipersensibilidad.
La mefloquina puede provocar reacciones neuropsiquiátricas.
Esquizonticidas tlsularss
La primaquina es un fármaco importante porque es el único antipalúdico
que mata los esquizontes de P. vivax y P. ovale que permanecen
latentes en el hígado. Sin embargo, carece de valor para tratar los
accesos clínicos porque posee poco efecto sobre los esquizontes eritrocíticos.
El mecanismo de acción de la primaquina se desconoce.
Parece ser que el daño oxidativo a los parásitos es producido por metabolitos
activos que también pueden provocar hemolisis de los eritrocitos
en personas con deficiencia hereditaria de glucosa-6 -fosfato-deshidrogenasa
(G 6 PD). Por esta razón, deben realizarse análisis de sangre
en los pacientes para evaluar la actividad de G 6 PD antes de iniciar
el tratamiento con primaquina.
Los efectos adversos comprenden náuseas, vómitos, depresión de
la médula ósea y anemia hemolítica.
Otras enfermedades por protozoos
Disentería amebiana
La amebiasis es producida por la infección por Entamoeba histolytica.
El metronidazol (cap. 37) se utiliza en las infecciones agudas,
pero en las asintomáticas, en las que hay quistes, es necesario administrar
también furoato de diloxanida.
G iardiasis
Giardia lamblia es un protozoo flagelado con forma de pera. Es un
patógeno intestinal habitual que produce flatulencia y diarrea. Se trata
con metronidazol.
Tricom oniasis
Trichomonas vaginalis es una causa frecuente de flujo vaginal y de
vez en cuando provoca uretritis en ambos sexos. El metronidazol es
por lo general muy eficaz.
N eum oclstosis
Pneumocystis carinii es un microorganismo común que probablemente
se inhala a edad temprana y permanece latente en los pulmones.
En pacientes inmunodeprimidos (que reciben esteroides, inmunosupresores
o padecen sida), puede provocar neumonitis intersticial. La
neumonía por P. carinii es la manifestación más común del sida en los
países occidentales. Se trata con cotrimoxazol (cap. 37), atovaquona
o pentamidina por vía parenteral o por inhalación. Se desconoce el
mecanismo de acción de la pentamidina. Posee muchos efectos colaterales,
que a veces resultan letales.
Leishm aniasis
Las leishmanias son protozoos intracelulares que se transmiten a
los seres humanos por la picadura de flebótomos (moscas de la arena)
infectados. Tanto la leishmaniasis cutánea como la visceral (kala-azar)
se tratan con estibogluconato, un compuesto de antimonio pentavalente
orgánico que reacciona con los grupos tiol y reduce la producción
de adenosintrifosfato (ATP) en el parásito. La pentamidina y la
anfotericina (cap. 40) son los fármacos de segunda elección.
Tripanosom iasis
La tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) es transmitida
por la mosca tsetsé y es provocada por la infección por Trypanosoma
gambiense o T. rhodesiense. La suramina mata el parásito en la
sangre y en los ganglios linfáticos por un mecanismo desconocido y
cura la afección en los estadios tempranos. No atraviesa la barrera
hematoencefálica y no resulta eficaz cuando existe compromiso neurológico.
La tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas-M azza) es
causada por Trypanosoma cruzi, cuyos vectores son chinches aladas
(vinchuca, barbeiro). En su fase aguda (así como en la fase crónica
indeterminada), la infección se trata con nifurtimox (un nitrofurano)
o benznidazol (un derivado nitroimidazólico, cap. 37). (N. del E.)