Libro blanco de Desnutrición clínica - SENPE

Ética y desnutrición hospitalaria
PERSPECTIVA DE LOS
PROFESIONALES SANITARIOS
Como hemos comentado, para los clínicos
entender la nutrición artificial como tratamiento
obliga a establecer razonadamente la
relación de riesgo-beneficio que esta técnica
ofrece a un determinado paciente en una determinada
situación clínica. Es decir, obliga
a valorar indicación y contraindicación
atendiendo al beneficio objetivo de la misma,
conocido a través de lo documentado,
lo que entendemos como recomendaciones
establecidas (concepto de Medicina basada
en la evidencia), sin olvidar el beneficio
subjetivo que pretende la búsqueda de optimizar
la calidad de vida relacionada con la
salud (CVRS). Así, la indicación estará clara
cuanto mayor sea el beneficio y menor el
riesgo, y cuanto mejor sea el beneficio al
menor coste.
Los médicos tendemos a considerar los
respiradores, los aparatos de diálisis y la reanimación
como técnicas artificiales. En lo
que respecta a la nutrición artificial las opiniones
están divididas equitativamente y, sin
embargo, mayoritariamente se considera que
la insulina, los antibióticos y la quimioterapia
son tratamientos ordinarios. Por lo general,
los médicos tienden a considerar más artificiales
los tratamientos extraordinarios, los
sistemas mecánicos frente a los fármacos y
otros tipos de tratamiento, aunque son muchos
los que opinan que no hay diferencia
moral entre diferentes técnicas de mantenimiento
vital como la ventilación mecánica,
la diálisis y la nutrición e hidratación.
La ADA (American Dietetic Association) se
posiciona en un artículo publicado en 1995,
donde resume sus recomendaciones para
decidir si alimentar o no de forma artificial
a los pacientes con estado permanente de
inconsciencia. Considera que el respeto al
principio de autonomía marca la pauta, la
consideración de observar siempre las directivas
anticipadas y, en caso de no haber
126
sido expresadas las mismas, la revisión de las
sentencias o leyes en cada Estado. Las líneas
guía sugeridas por la ADA definen que en
los pacientes recién diagnosticados de lesión
cerebral en un plazo de evolución inferior
a 1 mes está indicado iniciar la nutrición
artificial. Durante este tiempo es necesario
aprovisionar al organismo de nutrientes y
fluidos. Se realizará tras la colocación de una
sonda nasogástrica o gastrostomía o acceso
venosos central. El aporte de nitrógeno debe
individualizarse según el grado de estrés de
cada paciente. De igual manera se aportarán
las vitaminas y los minerales. El contenido en
fibra se considerará según el tránsito intestinal.
En caso de establecerse el diagnóstico de
permanente, y si el equipo terapéutico tiene
la evidencia de que los deseos del paciente
eran los de interrumpir la nutrición y la hidratación,
ésta se interrumpirá.
La AMA (American Medical Association)
considera que si la muerte es inminente,
pero un paciente está en coma irreversible
y el diagnóstico ha sido confirmado, con la
concurrencia de los responsables del cuidado
del paciente, no atenta contra la ética retirar
todos los tipos de soporte vital (medicación,
respirador, nutrición e hidratación).
Un estudio realizado por Abizanda en
el colectivo de médicos y enfermeras de
Unidades de Cuidados Intensivos (220
médicos y 177 enfermeras) con edad promedio
y tiempo de experiencia en UCIs de
39 y 34 años, y 12 y 7 años, respectivamente,
mostró que el 72% consideraban diferencias
entre no instaurar y retirar procedimientos
terapéuticos ya establecidos. Sólo en cinco
respuestas (2%) no fueron partidarios de
limitar el esfuerzo terapéutico asistencial.
Los factores que condicionan el esfuerzo
terapéutico para este colectivo son: la calidad
de vida del paciente previa al ingreso (92%),
el estado de salud previo (91%), la futilidad
del tratamiento (69%), la edad del paciente
(59%), la gravedad del caso (36%) y el coste
de la asistencia (1%). Entre los procedimien-