Libro blanco de Desnutrición clínica - SENPE

Ética y desnutrición hospitalaria
gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)
en ancianos con demencia avanzada.
Sin embargo, no es tan negativa la experiencia
en nuestro medio como muestra un
reciente estudio de Fernández Viadero C et
al., en el que se evidencian los beneficios de
esta técnica endoscópica, cuando es realizada,
por un equipo coordinado multidisciplinar,
en ancianos con demencia avanzada e incapacidad
para mantener un adecuado estado
nutricional con alimentación oral. Los autores
colocaron una PEG a 28 pacientes con edad
media de 87,5 años (± 5,8), y la mantuvieron
una media de 562 días de supervivencia. La
mortalidad al año de iniciar el estudio fue
menor del 30%. Los autores realizaron una
encuesta de satisfacción a los cuidadores de
los pacientes (familiares directos implicados
en el cuidado de los mismos), de la que se
desprendió que el 84% lo consideraban como
una experiencia positiva y volverían a plantear
su realización.
Cuando analizamos estos y otros aspectos
del cuidado integral de los pacientes ancianos
con demencia avanzada, como dice el
Prof. Gómez Rubí, no debemos perder el
horizonte de la impronta mediterránea ante
algunas situaciones no infrecuentes que se
crean. Un ejemplo de ellas podría ser la que
vemos cuando los familiares de un paciente
anciano incompetente, que no ha dispuesto su
testamento vital o del que no existen directivas
anticipadas, deciden mantener una nutrición
enteral en un momento inicial de un proceso
y se mantienen muy cercanos al enfermo en
sus cuidados, y a medida que pasan los días y
la situación no progresa con mejoría del paciente,
y en ocasiones se estabiliza, los mismos
familiares, actuando como sustitutos, solicitan
suspender la nutrición enteral y acabar así
con “el sufrimiento”, entendido por ellos, del
paciente. En esta última circunstancia deberíamos
poder conocer bien las intenciones,
ya que en algunas situaciones la razón de la
decisión hay que buscarla en el cansancio de
los familiares ante una situación difícilmente
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sostenible más que en evitar el supuesto sufrimiento
del paciente.
En nuestra opinión el análisis de cargas y
beneficios de cada situación clínica individual
permitirá realizar una valoración objetiva a
considerar como opción terapéutica.
El análisis de las cargas que acompaña a
toda decisión terapéutica debe evaluar factores
como el coste, el disconfor o el dolor que
puede crear la medida, que son, en definitiva,
los inconvenientes asociados que contribuyen
al deterioro de la calidad de vida desde
el punto de vista del enfermo. ¿Tiene sentido
instaurar una nutrición enteral en un paciente
anciano con demencia avanzada que permanentemente
se arranca la sonda nasogástrica
y debe permanecer atado a la cama?
En esta línea el desarrollo de la Medicina
paliativa ha permitido advertir del manejo
sintomático de los pacientes oncológicos
terminales, y la comprensión del papel que
juega en estos pacientes la hidratación y la
nutrición.
Hoy sabemos que los pacientes oncológicos
en fase terminal, en los días preagónicos,
cuando no beben o no comen, pueden
desarrollar mecanismos de adaptación al
ayuno con liberación de sustancias opioides,
endorfinas y ácidos grasos que producen una
cierta sensación de anestesia y confor en los
mismos, desapareciendo la sensación de sed
y de hambre.
Un estudio realizado por un grupo de
cuidados paliativos de Rochester demostraba
en pacientes terminales que ingresan
en una Unidad de Cuidados Paliativos que,
de un total de 32 enfermos, la sed no estaba
presente en el 63% de ellos. Y sólo en un 34%
de los casos estuvo presente en el momento
del ingreso, siendo un único enfermo el que
mantuvo la sensación de sed hasta su muerte,
aunque la sensación de boca seca si la presentaron
un número mayor de pacientes. En
cualquier caso, esta sensación de boca seca era
controlada con la toma de pequeños sorbos de
agua o bebidas refrescantes, cubitos de hielo,