Libro blanco de Desnutrición clínica - SENPE

Ética y desnutrición hospitalaria
En nuestro medio, en una cultura diferente
a la anglosajona, con importantes influencias
semíticas, la familia interpreta como cuidado
la alimentación artificial en relación con el
parecido de los nutrientes con los alimentos
y según la vía de administración. Es decir, la
nutrición enteral podrá ser considerada más
como un cuidado, por su mayor parecido a
la alimentación natural, frente a la nutrición
parenteral. En España la jurisprudencia está
en manos de los legisladores: los jueces no
tienen capacidad de cambiar las normas. Hace
falta un debate social sobre las decisiones
terapéuticas en esta materia, un debate que
permita generar un cambio social por el que
las directivas anticipadas y el testamento vital
sean una realidad.
PERSPECTIVA DE
LOS GESTORES
Por último si analizamos la medida desde el
punto de vista del gestor, como representante
que vela por la sociedad, hay que considerar
algunos aspectos fundamentales. Es importante
recordar que los bienes destinados a la
salud son finitos; por tanto, es fundamental
hacer un uso racional de los mismos, es decir,
es fundamental “racionalizar” para no tener
que lamentarnos por tener que “racionar”.
Establecer la racionalidad de los tratamientos
obliga a considerar la utilidad de
los mismos. La futilidad representa un juicio
clínico acerca de que una intervención no alcanzará
un objetivo concreto en un paciente
determinado. Racionar, que se basa en una
teoría de justicia social, significa negar, por lo
menos a una persona que podría beneficiarse
de ello, una intervención que proporciona un
beneficio. Si una intervención es fútil, lo es,
exista abundancia o escasez de recursos.
El gestor está obligado a velar por mantener
un principio de justicia equitativa donde
la relación coste-benéfico permita establecer
las prioridades. Además, todas las decisiones
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en esta materia deben ser universales, de conocimiento
público y establecidas a priori,
es decir, deben estar predefinidas para que
todos conozcamos las reglas del juego.
Podríamos decir que en líneas generales
los criterios más habituales para decidir
sobre la retirada de un tratamiento, en este
caso la nutrición artificial, son el de futilidad
y el análisis de las cargas, ya que, como
hemos comentado, la consideración de la
medida como parte del cuidado no plantea
estas dudas.
Cuando indicamos que un tratamiento es
fútil, expresamos que no es útil o eficaz para
el objetivo para el que ha sido diseñado. Sin
embargo, en ocasiones un tratamiento puede
ser fútil en alcanzar un determinado objetivo
pero eficaz en conseguir otro. Por ejemplo,
la administración de nutrición artificial por
vía parenteral en un paciente oncológico,
para el que se ha desestimado todo tipo
de tratamientos curativos, puede ser fútil
para optimizar la respuesta al tratamiento
oncológico y para evitar la progresión de
la enfermedad, pero, sin embargo, puede
ser útil para mejorar la calidad de vida del
paciente y evitar la muerte del mismo por
desnutrición. Nuestro objetivo no siempre es
valorar la utilidad fisiológica, sino también la
utilidad desde la perspectiva del paciente.
Realmente la futilidad enuncia la efectividad
o no de un tratamiento, es decir, la capacidad
que un tratamiento tiene de alterar
el curso natural de la enfermedad, y además
el beneficio, por otro lado, es determinado
por el paciente al evaluar los resultados que
obtiene con el tratamiento en análisis.
En circunstancias como éstas nos planteamos
si estamos aplicando medidas desproporcionadas
o extraordinarias o no indicadas,
cayendo en un encarnizamiento terapéutico. O
bien, si lo negamos o decidimos la supresión
del tratamiento (hidratación o nutrición artificial)
previamente indicado, si colaboramos con
una muerte más temprana (éste es el escenario
en el que nos podemos encontrar).