evoluzione del fenomeno della droga in europa - EMCDDA - Europa

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Relazione annuale 2006: Evoluzione del fenomeno della droga in Europa di terapie sostitutive per oppiacei in corso in Europa. Ciò fa pensare che la percentuale dei consumatori di eroina, anche per via parenterale, che sono o sono stati in contatto con i servizi terapeutici può essere molto alta in molti paesi. L’OEDT sta attualmente studiando, tramite i suoi gruppi tecnici nazionali, il valore che può essere aggiunto raccogliendo informazioni diverse sulle richieste di trattamento, la reperibilità dei trattamenti e le stime del consumo di eroina, anche per via parenterale. Oltre l’indicatore PDU Un ulteriore passo per accrescere la nostra capacità di comprendere meglio il problema «droga» in Europa è quello di capire fino a che punto il consumo intensivo di stupefacenti possa essere integrato nell’esercizio di monitoraggio, al di là del monitoraggio basato sul PDU. Il collegamento tra consumo intensivo di stupefacenti, comunque lo si voglia definire, e la dipendenza nonché i livelli e i tipi di problemi nascenti impone un’ulteriore elaborazione; per esempio, Kandel e Davis (1992) hanno calcolato che negli Stati Uniti circa un terzo dei consumatori quotidiani di cannabis potrebbe essere considerato tossicodipendente. Per procedere su questa scia è necessario formalizzare il concetto di consumo frequente e intensivo di cannabis e di altre sostanze illecite come bersaglio specifico delle attività di monitoraggio. L’uso frequente o intensivo si può misurare nei dati statistici per completare la stima attraverso metodi statistici indiretti. Attualmente i dati statistici ottenuti dalle indagini forniscono un’utile visuale sui vari modelli di consumo di cannabis, che tuttavia sono prevalentemente modelli comportamentali e distinti sul piano della frequenza d’uso. I dati derivati dalle indagini potranno rivelarsi importanti se saremo in grado di elaborare stime solide del numero di consumatori di sostanze come La cannabis, che potrebbero essere descritti come consumatori dipendenti o a rischio, perlomeno per autodichiarazione. Questa volontà di trovare una definizione formale per il consumo frequente o intensivo di una serie di stupefacenti permetterebbe anche di creare strumenti di ricerca finalizzati a valutare il grado dei problemi e della dipendenza causati dai diversi livelli e modelli di consumo di cannabis. Un certo numero di paesi europei sta lavorando alla creazione di strumenti metodologici per la misurazione sia del consumo intensivo sia del grado della dipendenza e dei problemi, e in questo settore di attività l’OEDT sta promuovendo le iniziative di collaborazione. Una difficoltà incontrata nell’individuare il consumo intensivo come indicatore dei consumatori più a rischio di cadere nella dipendenza o di avere qualche genere di problema consiste nel fatto che la nozione di ciò che costituisce consumo intensivo dipende, in certa misura, dal tipo di sostanza consumata. Se il consumo problematico di oppiacei è fortemente caratterizzato da modelli di consumo quotidiano, lo stesso spesso non si può dire per le sostanze stimolanti. Con queste sostanze infatti è più frequente il consumo di un certo numero minimo di dosi, con un’escalation dei consumi per brevi periodi cui fanno seguito periodi di consumo ridotto, durante i quali gli oppiacei lasciano il posto ad altre sostanze o all’alcol per tamponare gli effetti avversi dell’astinenza. Possono influenzare in maniera incisiva i modelli del consumo intensivo di stupefacenti fattori di tipo sia farmacologico sia situazionale, ma è chiaro che gli interventi di natura comportamentale destinati ai consumatori intensivi non potranno ignorare i diversi modelli di consumo a seconda del tipo di sostanza implicata. La sfida di segnalare i problemi dovuti alla poliassunzione Per buone ragioni pratiche e metodologiche la maggior parte delle segnalazioni sul consumo di droga fa una descrizione distinta per ogni sostanza. Questo metodo fornisce la chiarezza concettuale necessaria per favorire la segnalazione sulla base delle misure comportamentali disponibili, ma non tiene in considerazione il fatto che il singolo consumatore di stupefacenti spesso ha fatto uso o fa uso di una gamma variegata di sostanze lecite e illecite e, di conseguenza, può avere problemi derivanti dal consumo di più di una sostanza. Questi consumatori possono alternare sostanze diverse o modificare la droga d’elezione nel tempo o consumare contemporaneamente più sostanze. Questa situazione complessa rappresenta una sfida importante per un sistema di monitoraggio, anche se l’analisi è ristretta alle sole misure comportamentali del consumo di stupefacenti in periodi di tempo diversi. Se si includono i concetti dell’uso problematico e dipendente, le difficoltà aumentano ulteriormente: a livello europeo esistono pochi dati solidi per consentire un’analisi informata. È probabile, tuttavia, che in alcuni paesi vi sia un gruppo non trascurabile di consumatori problematici cronici di stupefacenti che sfuggono alle classificazioni per sostanze primarie e che possono avere problemi dovuti al consumo concomitante di sostanze lecite e illecite. Per risolvere questo problema è necessario comprendere meglio i modelli della poliassunzione e applicare nella pratica queste nuove acquisizioni per migliorare le segnalazioni a livello nazionale ed europeo. Polisostituzione Nella nozione generale di poliassunzione si può intravedere una serie di significati specifici. Da un lato, si ha un consumo di più sostanze in maniera intensiva e caotica, simultaneamente o consecutivamente, in molti casi alternando una sostanza all’altra, a seconda della disponibilità. È questo il caso, per esempio, dei consumatori problematici che fanno uso di diversi oppiacei nonché di medicinali, cocaina, anfetamine e alcol. Questo modello di consumo sembra diffuso tra alcuni consumatori cronici, con una certa probabilità appartenenti a gruppi emarginati, forse tra soggetti con problemi di tipo psichiatrico. Nell’ambito di molti sistemi di segnalazione in Europa, questi casi verrebbero classificati come casi di consumo di oppiacei. 90
Capitolo 8: Miglioramento del monitoraggio del consumo problematico di stupefacenti e della poliassunzione Come tali, questi individui rientrerebbero nella definizione e nelle misure di monitoraggio dei consumatori problematici di stupefacenti. Tuttavia, rimane da capire se questa poliassunzione intensiva e caotica sia un’entità di per sé sufficiente, una tossicodipendenza aspecifica che come tale richiede misure epidemiologiche e terapeutiche mirate, interventi di sostegno e riduzione del danno in un contesto di spiccata difficoltà. In queste circostanze qualsiasi attività di monitoraggio delle parti costituenti il consumo problematico di stupefacenti dovrebbero prevedere la poliassunzione come una componente da valutare separatamente. Combinazioni di stupefacenti C’è poi un secondo gruppo di utenti che assumono simultaneamente e sistematicamente più sostanze, alla ricerca degli effetti della combinazione farmacologica (si pensi, per esempio, al fenomeno dello speedballing, ossia il consumo concomitante di eroina e cocaina per via parenterale). In caso di assunzione di una seconda sostanza per ottenere un effetto funzionale o farmacologico non esiste soltanto il modello di consumo simultaneo bensì anche quello consecutivo, in sostituzione di un’altra sostanza o a scopo complementare. Per esempio, il consumo di benzodiazepine può essere finalizzato a ridurre i sintomi da sospensione quando gli oppiacei non sono disponibili. In altri casi, può essere usata una seconda droga per compensare l’effetto farmacologico: è questo il caso, per esempio, dei consumatori che modificano l’effetto narcotizzante degli oppiacei con l’assunzione di cocaina o che placano l’effetto ansiogeno della cocaina o delle anfetamine facendo ricorso a oppiacei o ad altri farmaci depressivi. Rischi accresciuti dovuti alla poliassunzione L’effetto potenziante esercitato da una sostanza su un’altra può essere talvolta notevole; a questo riguardo non deve essere sottovalutato il consumo concomitante di sostanze psicoattive controllate e sostanze lecite e farmaci (alcol, nicotina e antidepressivi). Il livello di rischio dipende dalla dose di entrambe le sostanze. Particolarmente pericolose sono alcune associazioni farmacologiche: l’uso concomitante di alcol e cocaina aumenta la tossicità cardiovascolare; l’alcol o i farmaci depressivi, se assunti simultaneamente con oppiacei, accrescono il rischio di overdose; gli oppiacei o la cocaina consumati assieme a ecstasy o anfetamine provocano un aumento della tossicità acuta. Limiti dei dati disponibili sulla poliassunzione L’assenza di dati disponibili limita l’utilità delle segnalazioni della poliassunzione sotto molti punti di vista. I dati disponibili provengono dalle segnalazioni tossicologiche di overdosi di stupefacenti e dalle autodenunce dei soggetti che aderiscono a schemi terapeutici. Se queste fonti consentono di raccogliere informazioni sulla poliassunzione, spesso tali informazioni sono limitate ed è necessario prendere in considerazione la rappresentatività. Dai risultati delle indagini emerge una situazione diffusa di poliassunzione (più di due sostanze) nello stesso periodo. Tuttavia, questi dati spesso non danno indicazioni su alcune forme di consumo di stupefacenti e, quando queste informazioni sono invece disponibili, sarebbe necessario intervenire per elaborare standard di segnalazione tra loro paragonabili. Un esempio della quantità di dati sulla poliassunzione estrapolati dalle indagini condotte nella popolazione si trova in una recente relazione tecnica dell’OEDT (2005b). Se si prendono come esempio i dati della Spagna, il grafico 15 mostra che l’uso di una sostanza ha come effetto una maggiore tendenza (rispetto alla popolazione in generale) all’uso di un’altra sostanza, e che questo dato cambia a seconda delle sostanze considerate. Per esempio, tra i consumatori di eroina l’uso della cocaina è relativamente diffuso, mentre nei consumatori di cocaina il consumo di altre sostanze è meno evidente. Elaborare una definizione operativa di poliassunzione: una questione di tempo? Si deve fare una riflessione anche sui periodi di tempo che vengono scelti per valutare e segnalare la poliassunzione. I dati sulla prevalenza una tantum, in linea generale, raramente sono molto utili o pertinenti per le problematiche di salute pubblica rispetto alle misurazioni del consumo più recente. La poliassunzione potrebbe essere utilmente definita a scopo operativo come consumo frequente di più di una sostanza per un periodo di tempo minimo specificato, per esempio un mese. Ciò non aiuta a distinguere i diversi tipi di consumo sopra descritti, ma consente di avere un quadro generale di quello che potrebbe essere un gruppo ad alto rischio. Un caso in cui, eccezionalmente, il consumo una tantum non deve essere considerato per classificare il comportamento della poliassunzione è quello dei giovanissimi (studenti), per i quali il consumo una tantum di più di una droga può riflettere meglio il consumo attuale. Le prove disponibili, per esempio attinte dalle indagini ESPAD, suggeriscono che i modelli più devianti/di bassa prevalenza del consumo di stupefacenti tra gli studenti (ecstasy, anfetamine, allucinogeni, cocaina, eroina) si concentrano su un gruppo ristretto di individui. Miglioramento del monitoraggio del problema della droga in Europa e sensibilizzazione sull’aspetto della poliassunzione Uno dei principali compiti dell’OEDT è quello di comprendere meglio la natura e l’entità del problema del consumo di stupefacenti in Europa. Il consumo di stupefacenti, tuttavia, è un fenomeno complesso, che comprende una serie di comportamenti associati in varia misura ad alcuni altri importanti problemi di salute pubblica e sociali. I consumatori di stupefacenti possono 91
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