Manual dos Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais
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MINISTÉRIO MINISTÉRIO DA DA SAÚDE<br />
SAÚDE<br />
FUNDAÇÃO FUNDAÇÃO NACIONAL NACIONAL DE DE SAÚDE<br />
SAÚDE<br />
CE CENEPI/CGPNI<br />
CE NEPI/CGPNI<br />
CENTRO CENTRO DE DE REFERÊNCIA REFERÊNCIA P PPARA<br />
P ARA IMUNOBIOLÓGICOS IMUNOBIOLÓGICOS ESPECIAIS ESPECIAIS<br />
ESPECIAIS<br />
I I - - I<strong>de</strong>ntificação:<br />
I<strong>de</strong>ntificação:<br />
III III III - - Indicação:<br />
Indicação:<br />
FICHA FICHA DE DE CONTRA CONTRA REFERÊNCIA<br />
REFERÊNCIA<br />
REFERÊNCIA<br />
Nome Nome Nome do do P PPaciente<br />
P aciente ______________________________________________________<br />
______________________________________________________<br />
Médico/Instituição Médico/Instituição Solicitante Solicitante Solicitante ___________________________________________<br />
___________________________________________<br />
II II - - Tipo Tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong> Imunobiológico Imunobiológico Solicitado:<br />
Solicitado:<br />
Vacina contra penumococo<br />
Vacina contra Haemophilus influenzae tipo b<br />
Vacina contra pólio inativada<br />
Vacina contra hepatite B<br />
Vacina contra hepatite A<br />
Vacina contra varicela<br />
Vacina contra raiva humana (celular)<br />
Ig anti-hepatite-B<br />
Ig antitetânica<br />
Ig anti-rábica<br />
Ig antivaricela-zóster<br />
Vacina DTP acelular<br />
Vacina contra influenza<br />
Imuno<strong>de</strong>primido. Especifique ______________________________________________________<br />
Insuficiência Esplênica. Especifique ________________________________________________<br />
Nefropatia. Especifique __________________________________________________________<br />
Grupo <strong>de</strong> risco hepatite B. Especifique _____________________________________________<br />
Evento adverso. Especifique _______________________________________________________<br />
Comunicante domiciliar <strong>de</strong> imuno<strong>de</strong>primido _________________________________________<br />
Outros. Especifique ______________________________________________________________<br />
IV IV - - Conduta: Conduta:<br />
Conduta:<br />
Imunobiológico aplicado, sem necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> retorno<br />
Imunobiológico aplicado com retorno em ______/ ______/ ______<br />
Imunobiológico não aplicado por não preencher critério <strong>de</strong> indicação da norma<br />
Imunobiológico não aplicado por ausência <strong>de</strong> documentos<br />
Documentos necessários<br />
Médico / Enfermeiro do CRIE<br />
Nome _________________________ Ass. __________________ Data: _____/_____/_____<br />
<strong>Centro</strong> <strong>de</strong> <strong>Referência</strong> ___________________________________________________ UF ______<br />
FUNASA - abril/2001 - pág. 111
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