Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
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Formulário <strong>de</strong> Reavaliação Fisioterapêutica<br />
Data da Reavaliação: __________________<br />
Nº do prontuário: __________________<br />
Nome: _______________________________________________________________________<br />
ALTA: ( ) Não; ( ) Sim;<br />
• Que tipo? ( ) In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte; ( ) In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte com ajuda técnica; ( ) Depen<strong>de</strong>nte;<br />
( ) Por abandono <strong>de</strong> tratamento; ( ) Encaminhado para outro serviço; ( ) Óbito.<br />
Dor: ( ) Não ( ) Sim Intensida<strong>de</strong>: EVA: 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10<br />
LOCAL<br />
Interfere<br />
nas AVDs<br />
Presente<br />
(% do DIA)<br />
Últimos<br />
30 dias<br />
EXTENSÃO DA<br />
DEFICIÊNCIA<br />
ESTRUTURA DO CORPO COMPROMETIDA<br />
LOCAL<br />
Interfere<br />
nas AVDs<br />
Presente<br />
(% do DIA)<br />
Últimos<br />
30 dias<br />
DEFICIÊNCIA<br />
EXT. NAT. LOC.<br />
SENSIBILIDADE<br />
Alterada: ( ) Não ( ) Sim<br />
LOCAL/ TIPO<br />
Interfere<br />
nas AVDs<br />
Presente<br />
(% do DIA)<br />
Últimos 30<br />
dias<br />
EXTENSÃO<br />
AMPLITUDE DE MOVIMENTO<br />
Alterada: ( ) Não ( ) Sim<br />
ADM IDEAL REAL % Média<br />
LOCAL<br />
Interfere<br />
nas AVDs<br />
Presente<br />
(% do DIA)<br />
Últimos<br />
30 dias<br />
ADM<br />
PRESER.<br />
EXT.<br />
Legenda: Interfere nas AVDs: 1- Não 2- Parcialmente 3- Totalmente<br />
Presente em (% do dia): 1- 95<br />
Nos últimos 30 dias ocorre: 1- Raramente 2- Ocasionalmente 3- Constantemente<br />
ADM preservada em (%): 1- 75<br />
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