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Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

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FORÇA MUSCULAR<br />

Alterada: ( ) Não ( ) Sim<br />

LOCAL<br />

Interfere<br />

nas AVDs<br />

Presente<br />

(% do DIA)<br />

Últimos<br />

30 dias<br />

GRAU<br />

DE FM<br />

EXTENSÃO<br />

Legenda: Interfere nas AVDs: 1- Não 2- Parcialmente 3- Totalmente<br />

Presente em (% do dia): 1- 95<br />

Nos últimos 30 dias ocorre: 1- Raramente 2- Ocasionalmente 3- Constantemente<br />

OUTRAS OBSERVAÇÕES:<br />

PERGUNTA ABERTA<br />

QUAIS SÃO SUAS TRÊS MAIORES DIFICULDADES EM RELAÇÃO À SITUAÇÃO ATUAL?<br />

1-________________________________________________________________________________<br />

2-________________________________________________________________________________<br />

3-________________________________________________________________________________<br />

122

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