Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

a) Para identificação e caracterização sócio-econômica foram indagados: nome,
número do prontuário (número de identificação do paciente na instituição), data de
nascimento, sexo, estado civil, grau de escolaridade, situação de emprego, endereço
residencial (inclusive município de residência), telefone(s) para contato, renda familiar e
número de pessoas residentes no domicilio;
b) O diagnóstico clínico foi realizado com base no diagnóstico médico e
informações de exames complementares;
c) A queixa principal se refere ao motivo que levou o paciente a procurar
assistência à saúde (TORRES, 2006);
d) A história pregressa e atual tem como objetivo reunir informações pertinentes ao
problema do paciente e foram obtidas através da história detalhada referente ao
mecanismo de lesão, bem como co-morbidades, cirurgias e tratamentos prévios, exames
complementares, uso de medicamentos, álcool e droga (PALMER e EPLER, 2000).
Também foi questionado se o evento ocorreu concomitantemente a um acidente de
trabalho, no caso de sim, se foi preenchido a CAT (Comunicação de Acidente de
Trabalho).
Exame Físico foi realizado através de:
a) Inspeção: consiste em observar o paciente desde o momento em que ele
adentra na sala de avaliação para averiguar forma de locomoção; expressão facial;
deformidades; contornos dos tecidos moles; cor, textura e temperatura do segmento
comprometido; presença de cicatrizes, edema ou derrame articular (PALMER e EPLER,
2000);
b) Dor: o paciente foi questionado quanto à presença de dor, a localização e para
a mensuração da intensidade foi utilizado a Escala Visual Analógica (PALMER e
EPLER, 2000; TORRES, 2006);
c) Palpação: através do tateamento com as mãos buscaram-se as alterações
identificadas na inspeção e localização da dor;
d) Avaliação da amplitude de movimento: realizada com goniômetro, teve por
finalidade identificar a limitação de movimento por incongruência das superfícies
articulares, excesso de líquido sinovial, corpos livres, contraturas musculares,
capsulares e ligamentares (TORRES, 2006).
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