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Obstrução nasolacrimal congênita - diagnóstico131Figuras 6 e 7: Crianças com dacriocistite aguda. Na figura 6, compericistite e na 7, com celulite pré-septal.Figura 9 e 10: :Meningo-encefalocele fronto-etmoidal, afecção quefaz diferencial com dacrioestenose congênita. A criança apresentavaainda, úlcera de córnea à direita. O exame tomográfico mostra adescontinuidade óssea fronto-etmoidal a esquerda.Figura 8:Dacriocistografiamostrando obstruçãobaixa à direita e viaspérveas à esquerda.leva à suspeita de dacrioestenose congênita.1)Exame externo: deve principiar a propedêutica,quando é possível observar os olhos lacrimosos, às vezescom secreção (o que indica obstrução baixa), na presençade “olho calmo”. Os cílios podem estar umedecidos ea pele palpebral, eczematosa. Pode ou não havermucocele. Observar os pontos lacrimais - se presentesou ausentes, se há fístulas lacrimais (abertura da via lacrimalpara a pele; ocorre, em geral, sobre o trajeto davia excretora normal) ou se há abaulamento em topografiado saco lacrimal.2) Expressão do saco lacrimal – importante comprimira região do saco lacrimal para observar se hárefluxo de secreção. Caso ocorra, indica obstrução baixae dilatação do saco lacrimal.3) Teste de Milder (ou prova do desaparecimentoda fluoresceína) – é um exame bom por não ser invasivo.Porém, em crianças muito pequenas e/ou que choramapós a instilação, o teste pode ser dúbio.4) Dacriocistografia – importante para se constatarradiologicamente a presença de obstrução e documentara anatomia da região (15) (Fig.8). É nossa condutarealizá–la, sob anestesia geral, em todos os suspeitos dedacrioestenose congênita. Esta conduta permite fazer odiagnóstico e proceder com o tratamento com um únicoato anestésico.5) Irrigação da VLE – quando não se dispõe demeios para estudo dacriocistográfico, a irrigação da vialacrimal pode ser útil. Utiliza–se fluoresceína diluídaem soro fisiológico ou outro corante inerte. Introduz-sepelos canalículos e recupera-se na cavidade nasal pormeio de aspirador conectado com sonda incolor. Casonão exista obstrução, o líquido amarelado é aspirado dafossa nasal ou da cavidade oral.6) Outra forma de se pesquisar a permeabilidadeda VLE bastante útil, que não necessita de sedação ouanestesia, é a pesquisa do colírio de fluoresceína naorofaringe após a instilação ocular, usando uma espátulapara abaixamento da língua e luz de cobalto. (16)7) Cintilografia lacrimal – bom exame para verificara permeabilidade da via lacrimal em crianças. Tambémnão implica em necessidade de anestesia geral parasua realização. Além disso, a quantidade de radiação queo paciente recebe é infinitamente menor comparada coma dacriocistografia. Todavia, é um exame que forneceinformações funcionais da VLE, sendo de pouca utilidadepara avaliação anatômica da via.8) Endoscopia nasal – pode fornecer subsídiosvaliosos para o tratamento, como a verificação deimpactação do corneto no ducto, presença de mucocelenasal. (17) É possível observar a patência da via lacrimalobservando-se o corante sair pelo ducto ou presente nomeato inferior. Outrossim, necessita de sedação para suarealização.Diagnóstico diferencial:1) doenças oculares que causam lacrimejamentoativo;2) oftalmia neonatorum;3) alterações palpebrais, como o entrópio congênito(raro) ou o epibléfaro (mais comum);4) hemangioma, encefalocele (Fig.9);Rev Bras Oftalmol. 2005; 64 (2): 128-132
132Schellini SA5) pseudo–obstrução, que são quadros de alergiasrespiratórias que cursam com epífora crônica e recorrente.Difere da obstrução congênita por ser a epíforamais tardia (começando entre 6 meses e 8 anos de idade),alternando períodos de melhora e piora, que coincidemcom as exacerbações do processo alérgico, acometemmais meninas (68, 2%) que meninos (31,8%). Narealidade, a via é pérvea, mas existe um obstáculo paraa drenagem lacrimal que leva à dilatação do saco lacrimal,podendo evoluir para obstrução verdadeira. (18)CONSIDERAÇÕES FINAISDas alterações congênitas que podem ocorrer naVLE, a mais comum é a obstrução nasolacrimal congênita,afecção que acomete igualmente ambos os sexos etem uma tendência a resolução espontânea. É mister odiagnóstico correto afastando a possibilidade de doençasoculares que causem lacrimejamento ativo.Até este ponto, não existem muitas divergênciascom relação ao assunto. A questão que gera discussão eque vem sofrendo recentes mudanças é quanto à melhorépoca para realização do tratamento e como conduzi-lo.Pretendemos tratar deste ponto em breve.SUMMARYThis article assembled the congenital lacrimal obstructionaccording embryology, clinical presentation, propedeuticexams and other differential anomalies.Keywords: Nasolacrimal duct/abnormalities; Nasolacrimalduct/embriology; Lacrimal apparatus/secretion;Lacrimal duct obstruction/therapy; Lacrimal ductobstruction diagnosis; Child.REFERÊNCIAS4. Schellini AS, Hoyama E, Rocha MC, Rugollo A Jr, PadovaniCR. Evaluation of lacrimal system outflow in the newborn bydye tests. Orbit. 2000; 19(3): 137-42.5. Paul TO. Medical management of congenital nasolacrimalduct obstruction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1985;22(2):68-70.6. Nelson LB, Calhoun JH, Menduke H. Medical managementof congenital nasolacrimal duct obstruction. Pediatrics. 1985;76(2): 172-5.7. Zwaan J. Treatment of congenital nasolacrimal ductobstruction before and after the age of 1 year. OphthalmicSurg Lasers. 1997;28(11):932-6.8. MacEwen CJ, Young JD. Epiphora during the first year oflife. Eye. 1991; 5(Pt 5): 596-600.9. Petersen RA, Robb RM. The natural course of congenitalobstruction of the nasolacrimal duct. J Pediatr OphthalmolStrabismus. 1978; 15(4):246-50.10. Nucci P, Capoferri C, Alfarano R, Brancato R. Conservativemanagement of congenital nasolacrimal duct obstruction. JPediatr Ophthalmol Strabismus. 1989; 26(11): 39-43.11. Paul TO, Shepherd R. Congenital nasolacrimal ductobstruction: natural history and the timing of optimalintervention. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1994; 31(6):362-7. Review.12. Schellini SA, Gaiotto PC, Schellini RC, Silva MRBM. Obstruçãonasolacrimal congenital: diagnóstico e tratamento. RevBras Oftalmol. 1994; 53(5): 47-53.13. Noda S, Hayasaka S, Setogawa T. Congenital nasolacrimalduct obstruction in Japanese infants: its incidence andtreatment with massage. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.1991; 28(1): 20-2.14. Soares EJC, França VP. Importância da dacriocistografia notratamento da obstrução lacrimal do recém-nascido. Arq BrasOftalmol. 1987; 50(6): 225-36.15. Dias AKG, Soccol O, Cunha M, Gomes JAP, Pinheiro RK,Peres MFP. Freqüência de obstrução congênita do ductonasolacrimal na Clínica Pediátrica da Santa Casa de SãoPaulo. Arq Bras Oftalmol. 1994; 57(2): 118-21.16. MacEwen CJ, Young JD, Barras CW, Ram B, White PS. Valueof nasal endoscopy and probing in the diagnosis andmanagement of children with congenital epiphora. Br JOphthalmol. 2001; 85(3): 314-8.17. 18. Schellini SA, Silva MRBM, Schellini RC. Pseudo-obstruçãonasolacrimal na infância. Arq Bras Oftalmol. 1994; 57(5): 348-51.1. Guerry D III, Kending EJ Jr. Congenital impatency of thenasolacrimal duct. Arch Ophthalmol 1948;39:193-294.ano não localizado2. Schaefer AJ, Cmpbell CB, Flanagan JC. Congenital LacrimalDisorders. In: Smith BC, Lisman RD, Nesi FA, Rocca RCD.Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. St Louis:Mosby;1987. p.942-954.3. Cassidy TC. Developmental anatomy of the nasolacrimal duct.Arch Ophthalmol 1952;47:141-158.ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:Silvana Artioli SchelliniDep. Oft/Orl/Ccp - Faculdade de Medicina deBotucatu - UNESPCEP 18618-970 - Botucatu - São Pauloe-mail: sartioli@fmb.unesp.brRev Bras Oftalmol. 2005; 64 (2): 128-132
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